急性缺血性卒中的治疗适应症与禁忌症

急性缺血性脑血管病动静脉溶栓治疗的适应症与禁忌症柴尔青一、静脉溶栓禁忌症与适应症rTPA静脉溶栓的禁忌症(3h)1、近3个月有较重的头部外伤或者脑梗塞2、可疑蛛网膜下腔出血3、近7天内有不易压迫止血部位的动脉穿刺4、既往有颅内出血病史5、颅内有肿瘤、血管畸形、动脉瘤6、近期颅内或者椎管内手术7、血压过高（收缩压≥180mmg或者舒张压≥100mmg8、活动性内出血9、急性出血rTPA静脉溶栓的禁忌症(3h)10、急性出血倾向包括血小板计数低于100*10911、48小时内接受过肝素治疗，（APTT超过正常范围上限）12、已经口服抗凝剂者（INR﹥1.7或者PT﹥15秒13、血糖﹤2.7mmol/l14、CT提示多脑叶梗塞（低密度区﹥1/3大脑半球rTPA静脉溶栓-相对禁忌症(3h)1、轻型卒中或者症状快速改善的卒中2、妊娠3、癫痫发作后出现的神经功能损害症状4、近两周内进行过大的外科手术或者严重外伤5、近3周内有胃肠或者泌尿系统出血6、近3个月内有心肌梗塞病史rTPA静脉溶栓-补充相对禁忌症(3-4.5h)1、年龄﹥80岁2、严重脑梗塞NIHSS﹥25分3、口服抗凝剂，不考虑INR值4、糖尿病+缺血性卒中史说明：3h的禁忌症都是3-4.5小时的禁忌症6h内尿激酶静脉溶栓的适应症有缺血性卒中导致的神经功能缺损症状症状出现6小时意识清醒或者嗜睡脑CT无明显早期脑梗塞低密度改变患者或者家属签署的知情同意书6h内尿激酶静脉溶栓的禁忌症同3h的禁忌症二、静脉溶栓后的监护与处理患者收住重症监护室或者卒中单元定期进行神经功能的检查静脉溶栓术中或者术后2h内，每15分钟进行一次血压及神经功能评估；然后每30分钟一次，持续6小时，以后每小时一次，直到24小时如果出现严重头痛、高血压、恶心、呕吐或者神经功能恶化，应该立即停药，并进行脑CT的检查如果收缩压≧180mmhg或者舒张压≧100mmhg应该检测血压次数，并给与降压药物鼻饲管、导尿管以及动脉内测压管在病情允许的情况下应该延迟安置溶栓24小时后，给与抗凝或者抗血小板治疗，但是在给与抗血小板治疗前应该复查CT三、特殊情况及其说明1、轻型卒中发病3小时内的轻型卒中，有致残可能的患者，静脉使用rTPA可能获益，故不应排除这些患者（Ⅰ级推荐A级证据）发病3小时内的轻型卒中，无致残可能的患者，静脉使用rTPA可能获益，应权衡收益与风险，目前尚需要更多的研究来确定风险收益比（Ⅱ级推荐C级证据）正在服用抗血小板药物的卒中除非是临床试验，不推荐同时使用rTPA溶栓和静脉注射抑制糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体的抗血小板药物（Ⅲ级推荐B级证据）正在使用单一抗血小板药物的卒中患者，静脉使用rTPA治疗卒中的获益大于症状性脑出血的风险，可以推荐使用（Ⅰ级推荐A级证据）;正在使用双联抗血小板药物的卒中患者，静脉使用rTPA治疗卒中的获益大于症状性脑出血的风险，可以推荐使用（Ⅰ级推荐B级证据）;2、伴有颅内微出血的卒中伴有颅内微出血的卒中患者，静脉使用rTPA不增加症状性脑出血的发生率，静脉使用rTPA是合理的(Ⅱa级推荐B级证据）月经期卒中月经期卒中患者，若既往无月经过多史，静脉使用rTPA可能获益，需要时告知患者，静脉溶栓治疗期间月经量可能会增加（Ⅱa级推荐C级证据）对于既往无月经过多史，但是无贫血和低血压的月经期卒中患者，静脉使用rTPA收益大于严重出血的风险，需要时告知患者，静脉溶栓治疗期间月经量可能会增加（Ⅱb级推荐C级证据）若患者近期有月经过多史或者活动性出血，且至严重贫血，在静脉使用rTPA前需联系妇产科医师会诊（Ⅱa级推荐C级证据）对于月经期或者阴道流血的卒中患者，静脉使用rTPA后，至少应该检测阴道流血程度24小时以上（Ⅰ级推荐C级证据）妊娠和产后卒中妊娠期中重度卒中患者，若患者静脉溶栓获益大于子宫出血的风险，可以考虑静脉使用rTPA（Ⅱb级推荐C级证据）产后早期