201xIDSA侵袭性念珠菌病临床实践指南解读

IDSA2016vsIDSA2009

侵袭性念珠菌病临床实践指南解读2016IDSA侵袭性念珠菌病诊治指南发表为什么要修订指南IDSA2009

棘白菌素及广谱三唑类抗真菌药物的上

市，以及相关临床研究的陆续发表是IDSA2009年指南修订的主要原因。IDSA2016

自2009年IDSA指南发表以来，侵袭性念

珠菌病的流行病学、诊断技术、预防和

治疗均有新的研究数据发表，这是推动

指南修订的原动力。1990年氟康唑1992年伊曲康唑1995-1997年两性霉素B脂质体剂型2002年卡泊芬净伏立康唑2005年米卡芬净2006年阿尼芬净泊沙康唑2015年艾沙康唑IDSA2009IDSA2016非白念>50%单纯白念40.2%同时感染白念和非白念其他不详非白念株菌的菌株数非白念株菌感染占半数以上Dataispublishing2009.11.1-2011.4.30，18个月期间共收集ICU符合确诊的侵袭性念珠菌感染306例。

95%患者以念珠菌血症为唯一的诊断依据。致病菌株菌株数致病菌株菌株数近平滑念珠菌48红酵母菌1热带念珠菌45角膜念珠菌1光滑念珠菌41酵母菌属1法式念珠菌15酵母样真菌1克柔念珠菌8接合酵母菌1季也蒙念珠菌4链状念珠菌1其他念珠菌3葡萄牙念珠菌1希木龙念珠菌3清酒念珠菌1假丝酵母菌属2乳酒念珠菌1解脂念珠菌2埃切毕赤念珠菌1阿萨丝孢念珠菌1产朊念珠菌1中国念珠菌感染流行病学：ChinaScanJ.Clin.Microbiol.doi:10.1128/JCM.01130-1234.6%21.1%15.5%11.3%2.2%1.5%4.7%7.7%1.7%菌株数中国念珠菌感染流行病学：CHIF-NET2009年-2010年，中国12家医院，血液及无菌体液标本，分离到814株酵母菌，其中念珠菌占90.5%，隐球菌7.7%，非念珠酵母菌1.7%非白念株菌感染占半数以上入住ICU的时间中央静脉插管全肠外营养腹部手术肾脏替代治疗严重疾病入ICU>3天广谱类抗生素

使用>3天仍不明原因发热高危因素真菌检验证据多部位定植G实验GM实验怀疑念珠菌血症，启动抗真菌治疗++/-目前抗真菌治疗的诊断IDSA2009IDSA2016经验性治疗具有感染侵袭性念珠菌病风险和不明原因发热的危重症患者，应结合临床危险因素、侵袭性念珠菌病指标物和（或）无菌部位的培养结果等情形，考虑经验性抗真菌治疗。B-III1、具有侵袭性念珠菌病风险和不明原因发热的危重症患者，应结合临床危险因素、侵袭性念珠菌病指标物和（或）无菌部位的培养结果等情形，考虑经验性抗真菌治疗。强烈推荐，中等质量证据2.感染性休克:

具有上述危险因素和存在感染性休克临床症状的患者，应尽早启用经验性抗真菌治疗。强烈推荐，中等质量证据药物选择与确诊念珠菌治疗相似B-III1、棘白菌素药物：强烈推荐，中等质量证据2、氟康唑：800mg

首日,400mg/天

；没有唑类暴露和唑类耐药的患者的替代治疗。强烈推荐，中等质量证据3、LAMB：对其他抗真菌治疗无效。强烈推荐，低质量证据经验性治疗：疑似念珠菌血症IDSA2009IDSA2016治疗疗程/对于病情好转的疑似侵袭性念珠菌病患者，推荐经验性治疗的疗程为2周，与念珠菌血症的疗程相同。弱推荐，低质量证据何时停止/经验治疗4-5天临床无改善侵袭性念珠菌诊断证据不足具有基于较高阴性预测值的非培养诊断的患者强烈推荐，低质量证据经验性治疗：疑似念珠菌血症目标治疗：念珠菌血症药物选择IDSA2009IDSA2016棘白菌素1.起始治疗A-I2.

重症患者或近期唑类暴露史

A-III3.光滑念珠菌优选B-III起始治疗强烈推荐，高质量证据氟康唑1.起始治疗A-I2.轻症患者或无唑类暴露史A-III

3.近平滑念珠菌优选B-III静脉或口服氟康唑，首剂800mg(12mg/kg)，继以400mg/d(6mg/kg)可以作为棘白菌素类初始治疗的替代方案，但仅限于非危重症及考虑不可能为氟康唑耐药念珠菌感染的患者强烈推荐，高质量证据伏立康唑对念珠菌有效(A-1），但对氟康唑优势有限，作为克柔或伏立康唑敏感光滑菌株的口服序贯治疗B-III伏立康唑可以治疗念珠菌血症，但作为初始治疗方案与氟康唑比较无明显优势。强烈推荐，中等质量证据口服伏立康唑作为克柔念珠菌感染菌血症的降阶梯治疗方案。强烈推荐，低质量证据AMB若对其他药物不耐受或无法获得，可采用AMB及LAMB作为替代治疗

A-I其他药物不耐受是或对其他抗真菌药物耐药，选用LAMB每日3-5mg/kg作为替代治疗强烈推荐，高质量证据IDSA2009IDSA2016棘白菌素换药氟康唑对氟康唑敏感株感染患者，且病情稳定A-II临床症状稳定，对氟康唑敏感（如白念），复查血培养结果转阴的患者，推荐将棘白菌素类更换为氟康唑（通常在5-7天内）强烈推荐，中等质量证据AMB换药氟康唑对氟康唑敏感株感染患者，且病情稳定A-I病情稳定，抗真菌治疗后反复培养阴性，可在AMB用药5-7天后换用氟康唑。强烈推荐，高质量证据治疗疗程首次血培养阴性治疗两周A-III1.隔天或每天血培养明确念珠菌血症转阴的2.念珠菌清除后治疗两周强烈推荐，中等质量证据念珠菌血症降阶梯治疗及疗程卡泊芬净是IDSA侵袭性念珠病一线推荐抗菌谱广，耐药少杀菌剂生物被膜活性高安全性好药物相互作用少Pfalleretal.JCM2008;46:150.卡泊芬净对念珠菌敏感性高1997-2007年全球91个医疗中心，5346株念珠菌，检测其对棘白菌素的MIC值。卡泊芬净卡泊芬净对念珠菌是杀菌剂抗真菌药物抗真菌效果念珠菌曲霉AmB