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文档简介

肺血栓栓塞症的诊治

宜昌市中心医院急诊科梁永会定义肺栓塞（PE）内源性或外源性栓子阻塞肺动脉引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征，栓子包括血栓、脂肪、羊水、空气、肿瘤等。肺血栓栓塞症（PTE）栓子为血栓，占肺栓塞绝大多数，通称肺栓塞。深静脉血栓形成（DVT）静脉血栓栓塞症（VTE）=PTE+DVT为同一种疾病病程中两个不同阶段的不同临床表现。肺栓塞与肺梗死区别无肺梗塞的栓塞是常见的，而真正的肺梗塞则是例外。肺梗塞更可能发生于原有左心功能衰竭或肺部疾患的患者。由于肺动脉和支气管动脉流入使大多数患者免于肺梗塞，但对既往有心脏病的患者则可能进展为肺梗塞。PE的血液动力学后果与栓子的大小和数量以及既往的心肺状态直接相关。肺梗塞是罕见的并发症。流行病学特点三多一少——多发性——多不规范治疗——多学科性——少诊断危险因素（20%PE无明显危险因素）临床表现表现多样，轻重不一，缺乏特异性不明原因呼吸困难(73%），SPO2↓胸膜性胸痛（66%）咯血(13%)晕厥下肢肿胀（27%）临床表现肺栓塞及梗死症候群肺动脉高压及右心功能不全症候群低心排症候群深静脉血栓症候群临床体征呼吸频速（80%）心动过速（80%）重症血压降低、休克哮鸣音、细湿罗音（51%）颈静脉怒张P2亢进发热97%PE至少有一项：呼吸困难、呼吸频速、胸膜性胸痛辅助检查——D-dimer血浆D-二聚体：血栓中交联纤维蛋白降解产物。升高因素：手术、肿瘤、炎症、感染、组织坏死、血管炎等。排除价值：PE或DVT时，D-二聚体多大于500ug/l，D-二聚体<500ug/l基本可以除外PE，但<10%PE患者D-二聚体<500ug/l。诊断价值：急性PE或DVT，敏感性较高（>99%）；D-二聚体≥500ug/l，重要线索，不能诊断PE或DVT。通过ELISA法检测D-二聚体水平正常可以除外PE。传统的乳胶及全血凝集试验诊断PE敏感性低，不能用来除外PE。D二聚体检测方法辅助检查——胸片/CT、心电图胸片/CT：大多数正常、盘状肺不张、胸腔积液、单侧膈肌抬高、肺动脉段突出、以胸膜为基底，尖端指向肺门的楔形实变影。ECG：大多数正常、窦性心动过速、S1Q3T3、电轴右偏、RBBB、V1-4T波倒置。胸片/CT、心电图对PE无特异性，用于排除其他性疾病，仅有回顾性意义。辅助检查——血气分析低碳酸血症、呼碱低氧、SPO2↓——注意胸片正常者P（A-a)（肺泡一动脉血氧分压差增大）增大5-15mmhg辅助检查——心脏超声肺动脉压力右心功能辅助检查——下肢静脉超声阳性率仅29%。较大静脉敏感，肌间静脉丛血栓不能探及。辅助检查——V/Q显像假阳性过高，临床意义不高。辅助检查——CTPA敏感性83%，特异性95%；可能漏诊亚段PE（敏感性仅40%）。辅助检查——肺动脉造影金标准，有创性，已被CTPA取代。辅助检查——CTNI、NT-

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