神经内科 急性脊髓炎

河南省职工医院神经内科病例分析病历摘要

患者史某，女，55岁，以“间断头晕、头痛50天，双下肢麻木无力5天”为主诉于2011.5.10入院，50天前受凉后出现轻度头晕、头痛，咽部干痒，当地医院按“上呼吸道感染”给予口服药物治疗（具体用药不祥），症状消失。1月前再次出现头晕、头痛，头痛为右顶部跳动疼，当地医院按“神经性头痛”给予口服药物应用（具体用药不祥），治疗7天后头晕、头痛明显缓解。1周前开始出现肋缘下皮肤及双下肢束带感，腹部皮肤轻度针扎样麻疼，低头时胸背部疼痛，未在意，未治疗。病历摘要5天前开始出现双下肢麻木、发沉、无力，右下肢无力较左侧重，但不扶持物体尚能自行行走，至当地医院就诊，行腰椎MRI示：1.腰2-5椎体骨质增生。2.腰3/4、4/5椎间盘突出。按“腰椎间盘突出症”给予口服药物治疗（具体用药不祥），并嘱回家后睡硬板床。当日回家后自觉双下肢无力加重，伴小便排出费力。4天前早晨起床时即发现小便不能排出，双下肢完全不能抬起，在当地医院给予留置导尿，为求进一步诊治来郑州，至河南省军区医院行胸椎MRI示：1.胸髓增粗异常信号，考虑为脊髓炎。2.胸椎轻度骨质增生。为求诊治来我院，门诊以“急性脊髓炎？”为诊断收入我科。5天以来，大便一直未排。既往史、个人史、家族史无“高血压”、“糖尿病”、“冠心病”、“脑血管病”病史，无“肝炎”、“结核”病史，无外伤史农民，无毒物接触史家族中未有类似疾病史体格检查一般查体：T37℃P79次/分

R20次/分

BP120/80mmHg

神志清，精神一般，心肺听诊无明显异常，腹软，肝脾肋缘下未触及，脊柱、四肢无畸形，双下肢无水肿。神经系统查体高级智能活动正常，颅神经检查正常，双上肢肌张力正常，肌力5级，双侧肱二、肱三头肌腱反射正常，双侧指鼻试验稳准。双下肢肌张力降低，左下肢肌力1级，右下肢肌力0级，双侧膝腱、跟腱反射消失，腹壁反射消失，T4～T8平面之间皮肤痛觉过敏，针刺有麻疼感，T8平面以下痛觉丧失，双下肢触觉、深感觉明显减退，双侧Babinski征阴性，脑膜刺激征阴性。辅助检查胸椎MRI示：1.胸髓增粗异常信号，考虑为脊髓炎。2.胸椎轻度骨质增生。头颅CT平扫+增强：未见明显异常。定位诊断脊髓：运动、感觉、大小便同时受到损害胸髓：肋缘下皮肤束带感，T4～T8水平面之间皮肤痛觉过敏，针刺有麻疼感，T8水平面以下痛觉丧失髓内病变：双侧损害，胸椎MRI未见占位等髓外压迫征象横贯性：双侧运动、浅感觉、深感觉及大小便均受累定性诊断炎性依据：发病前“上呼吸道感染”病史急性起病，数日达到高峰初步诊断

急性脊髓炎鉴别诊断脊髓前动脉闭塞综合征：卒中样起病，脊髓症状在数分钟或数小时达高峰，首发症状常为突然出现病变水平的相应部位根性疼痛或迟缓性瘫痪，短时间内发生截瘫、痛温觉缺失、尿便障碍，但深感觉保留。急性脊髓压迫症：常见于脊柱结核或转移癌，造成椎体破坏，突然塌陷而压迫脊髓，出现急性脊髓横贯性损害，但脊柱x线或MRI可发现脊柱相应结构改变，如椎体破坏、椎间隙变窄等。治疗告病重，心电监护大剂量激素冲击疗法甲强龙针500mgivgttqd连用五天以后逐渐减量目前为口服强的松片10mg每日早上8点顿服丙种球蛋白10givgttqd连用五天抗生素应用（血常规及多次尿常规异常，提示尿路感染）B族维生素应用（维生素B1、甲钴胺）活血化瘀、改善循环类药物应用奥美拉唑、氯化钾缓释片对抗激素副作用及麻仁软胶囊等对症治疗腰椎穿刺脑脊液：细胞数5*106/L蛋白0.80g/L氯化物114mmol/L糖4.90mmol/L未检出抗酸杆菌康复入院第5天开始运动疗法、作业疗法入院第9天开始针灸治疗早期康复训练治疗1月后的恢复情况尿管已拔，能自行排尿，但尚未恢复至完全正常大便在入院14天时恢复正常，每日一次双下肢肌张力较前增高，左下肢肌力4～5级，右下肢肌力3～4级，扶持物体能行走，双侧膝腱、跟腱反射