宽QRS 波心动过速的心电图诊断流程

宽QRS波心动过速的心电图诊断流程1.Wellens流程（1978年）2.Kindwall流程（1988年）3.Brugada流程（1991年）4.Vereckei流程（2007年）Wellens流程有4条心电图标准，专用于左室室速的诊断：①QRS波时限>140ms,②电轴左偏；③V1导联:QRS波呈RS或RSr（兔耳征）型，V6导联：QRS波呈rS或QS型；④房室分离及心室夺获。Kindwall流程由5条心电图标准组成，专用于右室室速的诊断：①V1、V2导联的r波时限>30ms；②V1、V2导联S波降支有切迹；③V1、V2导联的rS间期>60ms；④V6导联有q波或Q波；⑤QRS波时限≥160ms。Brugada4步流程包括：①胸前导联无RS型QRS波；②RS间期>100ms；、③房室分离；④具有室速QRS波的图形特征。Vereckei4步流程包括：①房室分离；②aVR导联QRS波起始为R波；③QRS波无右束支或左束支阻滞图形；④Vi/Vt值≤1。为进一步鉴别预激性心动过速与室速，又在上述4步流程的基础上补充了另外的3步流程：①V4~V6导联以负向波为主；②V4~V6导联有qR波；③房室分离。上述多种流程都包括房室分离和左、右室速时QRS波的图形特征（与合并典型左、右束支阻滞的室上速图形不符合），只在Vereckei流程中提出了Vi/Vt值≤1的新概念。上述标准与流程多数组合复杂，不利于广泛应用与推广。aVR导联的特点一、aVR导联轴额面六轴系统中，aVR导联的记录正极位于右上方-150°，负极位于左下方+30°的位置。二.与左室除极的综合向量几乎平行aVR导联轴的方向从右上-150°到左下+30°，窦性心律时，该导联轴与窦性P波和心室除极QRS波的综合除极向量近似平行。心室除极向量的综合平均向量从右上指向左下，其与aVR导联轴的方向接近平行。三、记录的图形稳定与肢体导联相比，胸前导联心电图的图形受到的影响更大，这与呼吸时心脏与探查电极的相对距离和位置变化较大有关。而不同个体的胸腔大小、胸壁的厚度明显不同，同时，探查电极放置的位置也有一定的变异，使不同次的心电图记录有一定的变化，影响着胸前导联心电图图形的稳定性。而肢体导联却不然，其探查电极的位置固定，与心脏的相对位置相对固定。aVR

导联做为单极加压肢体导联，其记录的心电图图形稳定而可靠。四.aVR导联的QRS波图形正常时，V6导联QRS波的形态与aVR

导联的QRS波几乎相同，只是极向相反（图7）。正常时，aVR

导联的QRS波多以Q波开始，表现为Qr

型，QS型或qr

型，这是因心室除极的QRS波主导环位于左下方，即平均综合向量指向左下而在aVR

导联形成负向的Q波（图6C）aVR

导联的上述几个特点是其重要作用近年来被逐渐凸显的基础。例如：aVR

导联轴与心房除极P波的综合向量几乎平行，因此，aVR

导联存在负向P波是判断窦性心律心电图标准的新趋向，即窦性心律一定存在aVR

导联的P波倒置，而V5、V6导联的P波直立也是诊断窦性心律的重要条件。所以，aVR导联的P波倒置、V5、V6导联的P波直立已成为诊断窦性心律的可靠指标。aVR单导联诊断的4步新流程一、aVR新流程aVR单导联鉴别宽QRS波心动过速的4步新流程内容简单、易记：①QRS波起始为R波时诊断室速，否则进入第二步；②QRS波起始r波或q波的时限>40ms为室速，否则进入第三步；③以QS波为主波时，起始部分有顿挫为室速，否则进入第四步；④QRS波的Vi/Vt值≤1为室速，Vi/Vt值>1为室上速（图8）。二、新流程的新理念1.省略房室分离及QRS波的图形标准

房室分离诊断室速的特异性达100%，使该指标无一例外地被用在各个诊断流程。但Vereckei发现，省去房室分离这一标准并不影响新aVR流程的敏感性和准确性。此外，以室速的QRS波图形特征形成的标准也在新流程中省略，因为多数室速及室上速患者发生宽QRS波心动过速时，aVR导联实际记录的图形与新流程的诊断设想完全一致，故另设室速QRS波在V1、V2和V6导联的图形标准已无更多意义，将其省略并不影响aVR导联新流程的诊断能力。2.仅用aVR单导联诊断

新流程仅选择了aVR一个导联进行宽QRS波心动过速的鉴别，这和aVR导联轴与QRS波除极的综合向量几乎平行有关，其能敏感地反应心室除极主体向量的变化。最新文献提出，aVR导联可以做为6个肢体导联的指数，意指单个aVR导联几乎能反映出整个肢体导联的变化总趋势。3.室速在aVR导联的两种类型室速在aVR导联可分成：起始R波型室速：这是指起源于心尖部、左室基底侧壁或左室下壁（中部）的室速，因QRS波除极的起始或总体除极向量面对aVR

导联的探查电极，故形成QRS波的起始R波；起始非R波型室速：起源于其他部位的室速可使aVR导联的QRS波起始不是大R波而为r、q或Q波三种图形，QRS波起始为r或q波的室速，因起始除极缓慢而使r或q波时限>40ms，对于QS波者，起始的缓慢除极表现为QRS波起始部位的顿挫。上述三个理念构成了aVR

导联新流程的基本构架和机制，即鉴别宽QRS波心动过速主要依据aVR导联QRS波起始除极向量的方向，以及起始和终末除极速度的差别而鉴别。三、aVR单导联新流程的4步诊断V6ⅡⅢⅠaVFaVLaVR这是指起源于心尖部、左室基底侧壁或左室下壁（中部）的室速，因QRS波除极的起始或总体除极向量面对aVR

导联的探查电极，故形成QRS波的起始R波；第一步：QRS波