《温病条辨上焦篇》白虎汤四禁考述

《温病条辨上焦篇》白虎汤四禁考述

东汉张仲景的《伤寒》记载了这一疾病，并用于治疗阳明气候炎盛证。此后，白虎汤被后世医家广泛使用。明清时期，加热学派将其用作清热加热的代表剂。吴鞠通在其所著的《温病条辨》中还简明扼要的将白虎汤的证治归纳出“四大”,即身大热,口大渴,汗大出和脉洪大。《温病条辨·上焦篇》第七条说:“太阴温病,脉浮洪,舌黄,渴甚,大汗,面赤,恶热者,辛凉重剂白虎汤主之。”白虎汤的方剂组成是非常严谨的,它由生石膏、知母、粳米和甘草组成,它既能够清泄气分邪热,又能够保胃气、存津液。其中石膏辛甘而寒,《神农本草经》中谓其为微寒,而非大寒,味辛能散,寒能清热,所以石膏质重气轻,具有清肺、胃热邪、解肌发汗的作用;知母性苦寒,但虽苦寒而不燥,反而有滋阴生津的作用,以知母配伍石膏,既能够清泄邪热,给邪热外出的道路,又能够滋阴,防止阳明热久而耗伤真阴;甘草味甘而缓,能够逗留生石膏寒凉之性使其不至下趋;粳米汁浆浓郁,能够调和石膏金石之药性,使之更与胃相宜而不伤胃,甘草与粳米配伍可保胃气,使石膏、知母清肺、胃之热的同时,又不伤津液和正气。白虎汤中虽然仅仅四味药,但组合到一起,使猛悍之剂归于平和,使医家临床使用时可以不再畏手畏脚。但是,吴鞠通在《温病条辨·上焦篇》第九条自注中又说:“白虎剽悍,邪重非其力不举,用之得当,原有立竿见影之妙,若用之不当,祸不旋踵”。吴氏认为白虎汤性剽悍,用之不当可损他人之性命,所以他在《温病条辨·上焦篇》第九条中又指出了使用白虎汤的“四禁”:“白虎本为达热出表,若其人脉浮弦而细者,不可与也;脉沉者,不可与也;不渴者,不可与也;汗不出者,不可与也。常须识此,勿令误也”。此“四禁”提出之后,后世医家对此也存在不少质疑,现今,随着对白虎汤深入的临床和实验研究,医家们逐渐发现了“四禁”的局限性,笔者在此也浅谈一下个人的见解,谬误之处希望不会贻笑大方。1选用“阳明”而“热”以投资在《伤寒论》中对白虎汤的描述仅仅只有四条,其中三条论述的是证治,一条论述的是禁忌。“伤寒脉浮滑,此以表有热,里有寒,白虎汤主之”,此条文中脉象为浮而且滑,张锡纯认为滑为邪热已经入里,此乃滑而兼浮,是其热邪未尽入里,一半在阳明之府,一半在阳明之经,在经为表,在府为里,所以条文中说表有热里有寒。《内经》中说,热病者皆伤寒之类也。所以这里所说的里有寒则是指伤寒之热邪已然入里。“三阳合病,腹满身重,难以转侧,口不仁面垢,谵语遗尿。发汗则谵语。下之则额上生汗,手足逆冷。若自汗出者,白虎汤主之”,这条论述的是三阳合病,邪热偏重于阳明的证治和禁忌。本条虽说的是三阳合病,但是从所述症状来看,并无太阳和少阳的表现,而是以阳明热盛为主。阳明热盛气壅,故见腹满身重,难以转侧。阳明经之热循经上熏,故见口不仁面垢。热邪上扰心神则谵语,下迫膀胱,膀胱失约则遗尿。此条最开始虽提及是三阳合病,但后又说自汗出,可见已无太阳和少阳证,而转为阳明经一证,热邪充斥,迫津外溢则自汗。此证用白虎汤为正治,若是误用发汗,则伤津更重而使谵语更甚;若见腹满而误用下法,因其里实未成,则可见额上生汗、手足逆冷之证。所以本条中说,三阳合病,应禁用汗下二法。“伤寒,脉滑而厥者,里有热,白虎汤主之”,本条所言为热邪炽盛而致厥。滑脉和四肢厥冷并见,伤寒脉滑知为里热而非虚寒,之所以见四肢厥冷,是因为热邪炽盛,壅滞于里,使阴阳之气不相顺接,阳郁而不达四末,所以见到手足逆冷。脉滑提示为热邪壅滞,而非有形实邪内结,所以治疗用清气分邪热的白虎汤。“伤寒脉浮,发热无汗,其表不解,不可与白虎……”,本条所论述的症状判断,实为太阳伤寒,未入于阳明经,故不可与白虎汤,而是用辛温发汗之法,若误用,在外则寒邪不解,在内则直折中阳,造成变证和坏证。2白虎汤“四规”的分析2.1组织阴伤,脉弦为洪滑,诸病为因,指指有“细主阴伤,诸脉弦”或“加阴伤”《伤寒论》在阳明篇中并为提及白虎汤证的脉象为何,但太阳篇中说其脉浮而滑,厥阴篇中说脉滑而厥,推断其脉象应为洪滑。脉浮,知其证在表,脉细主阴伤,脉弦可能是由于阴液损伤,筋脉失于濡养而拘急故脉弦。但无论是阴虚还是外感表邪,白虎汤都是不可以使用的。但是我们临证要以证测脉,如果患者是因为本身气血不足,而又有白虎汤证,我们可以用白虎汤加减治疗,所以“脉浮弦而细者,不可与也”,这一条禁例是片面的。2.2治下沉脉,消滞热此条禁例也为不妥。张锡纯认为脉沉有有力和无力两种情况。如果脉沉而有力,乃是热邪深陷,因其气分原有损伤,不能托邪外出所以表现为沉而有力的脉象。这个时候治疗可以用白虎加人参汤,以人参补气,邪热便可外出,沉脉即起。如果脉沉而微细无力,确实体内又有实热,这种情况是因为本有少阴肾虚,伏气化热乘之,虽见无力的脉象,但是确有实热,所以脉象与证相反,这种情况,同样可以用白虎加人参汤治疗,但应用白茅根煮水煎药,白茅根可以引药自下达上,引浮热外出。张锡纯曾治疗一病人,少腹肿疼非常严重,经过多个医生治疗均未见效,诊其脉象为沉洪有力,按吴氏白虎汤“四禁”本不可予,但张锡纯投以生石膏三两,旱三七二钱,生蒲黄三钱,煎服两剂病人就痊愈了。此证也就是我们现在所说的盲肠炎,可见临证时应该随机应变,不可拘泥于白虎“四禁”。2.3汗出不是白酒汤所主之证此条尤为不当。白虎汤四见于《伤寒论》,只有阳明篇中三阳合病提及有汗出,而太阳病篇和厥阴病篇所主之病均未见汗出,可见汗出并不是白虎汤所主之证的必见症状。当然仲景未见汗出即以白虎汤治疗,而吴氏则未见发汗禁用白虎汤,此与仲景愿意相违背。外感邪热深入阳明,无论有汗还是无汗,白虎汤均可使用。而且石膏本就具有解肌发表的功效,可以发身有实热之汗,而并非是发风寒之表,如果内有实热见无汗,正可以用石膏发汗,则内蕴之热可化作汗而外出。2.4加人参之道而不被补,仅在此治疗之法上所注意的问题此条甚为不妥。医者均知晓,仲景《伤寒论》用白虎汤之定例,渴者加人参,若不渴而内有实热者,单用白虎汤即可。吴氏则反其道而行之,不渴者不用白虎汤,而渴者即仅用白虎汤治疗而不加人参。由此可见,吴氏不仅不知白虎汤之用法,而且连白虎加人参汤之用法也不熟悉。3《吴样品》与《吴样品》吴氏之所以提出白虎汤“四禁”,最主要的原因是因为他对石膏之性不熟悉,当时医者多认为石膏大寒,不敢放胆用之,所以临证颇多禁忌,用量也不过七八钱而已。在《温病条辨》中载白虎汤原方为:“生石膏一两,知母五钱,生甘草三钱,白粳米一合”,而观其《吴鞠通医案》中,石膏最大用至一斤(十六两),这两部著作中石膏所用的量相差悬殊,张锡纯认为是因为吴氏写《温病条辨》在先,而《吴鞠通医案》在后,其著条辨是对石膏之