口腔临床美学修复中的陶瓷

口腔临床美学修复中的陶瓷

作为一种口腔修复材料，陶瓷具有良好的生物适应性、良好的耐腐蚀性和高度的耐腐蚀性。尤其是其独特的审美性能，与其他高科技材料没有什么不同。1886年,Land采用强度相对较低的长石瓷在临床上制作了第一个全瓷冠。然而,由于瓷的脆性和强度的不足,限制了其在临床的使用。1962年,Weinstein等发明了瓷熔附金属技术,将金属基底结构的强度和瓷的美学性能有机地结合在一起,制作出具有一定美学效果的金瓷修复体。这一成熟的技术目前已在口腔临床修复体的制作中得到了广泛的应用。然而,由于瓷熔附金属修复体,其基底结构是不透光的金属,光线不能在基底结构中传导,直接影响了饰瓷的透光性,使制作的修复体缺乏自然牙的活力。同时,烤瓷合金中的金属离子不仅能使瓷修复体发生褪色,而且部分患者对金属有过敏反应。这些因素的存在促使了不需金属底结构的全瓷系统的研制。1965年Mclean和Hughes研制了氧化铝增强的牙科瓷材料,限制了陶瓷内部裂纹的扩张,提高了陶瓷强度,并将氧化铝陶瓷应用于临床。近十年来,人们采用了多种方法增韧和强化牙科用陶瓷材料,使其强度和韧性得到了很大提高。目前的牙科陶瓷材料不仅可以制作嵌体、贴面,而且可以制作色泽类似于天然牙的全瓷冠和全瓷固定桥。伴随着高强度新型牙科陶瓷材料的研制成功和精密制作技术,特别是牙科计算机辅助设计及制造(CAD/CAM)技术的应用,有效地降低了全瓷修复体的临床失败率,促进了全瓷修复系统在口腔临床美学修复中的应用。本文首先介绍前牙美学修复中瓷贴面、嵌体和全瓷冠修复体的基牙预备特点。1材料不同的平均表面活性剂贴面(veneer)是用于修复前牙牙体缺损及改善前牙美观的一种美学修复体,因所采用的材料不同可分为树脂贴面(compositeresinveneer)和瓷贴面(porcelainlaminateveneer)。贴面的临床制作方法有粉浆涂塑法,热压铸造法和CAD/CAM加工等方法。1.1漂消工艺鉴定(1)轻、中度四环素着色牙、氟斑牙等变色牙,漂白方法不能达到目的者。(2)釉质或牙本质发育不全者。(3)畸形牙、过小牙、牙间隙过大者。(4)牙体缺损,全冠修复需磨切过多牙体组织者。1.2修复瓷垫的禁忌1.3种修复形式的牙体预备方式根据牙体缺损的大小、变色程度、前牙咬合关系和牙齿邻接关系情况可采用切端覆盖式(包绕式)瓷贴面(incisaloverlappingorincisalwrapping)、切端对接式瓷贴面(incisalshoulderpreparation)和开窗式瓷贴面(facialwindow)等3种修复形式的牙体预备方式。针对中国人的饮食特点和咀嚼习惯,一般宜采用覆盖式瓷贴面进行修复。1.3.1扩大牙面磨制采用三轮或两轮金刚砂车针在牙齿唇颊面的牙釉质表面切端、中央、颈部磨出深0.5~0.7mm横行的引导沟。如图1所示。首先在将要预备的牙面均匀涂上一层着色剂,然后用三轮车针在牙齿唇面磨出深度引导沟,如图1a所示;再用圆柱状车针以引导沟深度为基准均匀磨除唇侧牙釉质,如图1b。1.3.2牙体组织的选择以引导沟的深度为基准均匀地磨除牙釉质,邻面磨除一般不宜破坏邻接点。对于牙齿唇面实际磨除的牙体组织多少,应根据牙齿的颜色和缺损的情况而定。一般来说,牙齿磨除的深度应在牙釉质层内,这样可确保瓷-树脂-牙体组织黏结的可靠性。如做覆盖式瓷帖面修复时,切端应磨除1.5~2.0mm,并在舌侧形成肩台(chamfer),见图2。1.3.3牙体肩台的厚度表1贴面的唇侧颈缘处应预备形成120~135°的浅凹型肩台(lightchamfer),肩台位于龈下0.5mm,深约0.5mm。如图2。A为120~135°的浅凹型肩台;B表明切缘磨除1.5~2.0mm牙体组织;C显示了根据牙齿唇面解剖外形在唇侧形成切中和颈中两个面;D表示包绕到舌侧的部分牙体应磨出1.0mm宽的肩台。当然对于前牙切端唇舌径较薄的牙齿来说,无法预备出舌侧肩台,此时可以预备成一个舌侧斜面覆盖切端。1.3.4接合关系切缘被磨除3.5mm图3a是上颌前牙覆盖型瓷贴面牙体预备完成后的情况,保留了所有预备牙齿间的邻接关系,切缘被磨除1.5mm。图3b是制作完成后的覆盖型瓷贴面在石膏模型上复位的情况,瓷修复体的舌侧边缘和基牙预备体的舌侧边缘终止线紧密对接,且对接线避开了前牙正常前伸功能性咬合接触区,有利于防止局部过大的咬合力导致瓷折发生。1.3.5热压铸造玻璃陶瓷解决患者焦炉半封式修复的效果图4a是上颌3-3前牙牙体组织缺损并伴有龋坏在修复前的情况;图4b是患者在采用热压铸造玻璃陶瓷制作的瓷贴面修复后的情况,该全瓷贴面在患者口腔内已使用8年时间,修复体牙龈边缘无着色和牙龈炎现象的产生,贴面色泽正常。2修复后的牙瓷嵌体修复嵌体(inlay)是用于修复后牙大面积牙体缺损的一种修复体,因所采用的材料不同可分为金属嵌体、树脂嵌体和全瓷嵌体。2.1瓷嵌体的适应性2.2瓷器嵌顿的禁忌(1)牙体缺损过小,没有提供足够空间制作瓷修复体的牙齿。(2)牙体缺损过大,并已做过根管治疗的牙齿。2.3防止意外穿髓(1)根据牙体缺损的具体情况做出适合的、能满足固位和抗力要求的瓷嵌体洞型设计方案。(2)选择合适的车针,根据嵌体洞型设计方案进行牙体预备,去除腐质及无基釉质,同时,尽可能多的保留健康牙体组织,活髓牙应注意防止意外穿髓。(3)颊、舌及咬合面的沟、裂、点隙处可做预防性扩展,采用专用嵌体洞型预备车针精修洞型的轴壁,洞型的轴壁与洞底的垂直线成6°交角,洞的深度应≥1.5mm,鸠尾的宽度≥1.5mm,洞底与四周轴壁的夹角应在100~120°之间。如图5所示。(4)高嵌体(onlay)的牙体预备:应沿咬合面外形高度均匀降低1.5mm的间隙,工作牙尖部分应降低2.0mm,被瓷覆盖牙尖部分的牙体边缘与瓷面形成10~30°夹角。如图6。3制作工艺的确定全冠(Crown)是用于保护残留牙体组织、恢复牙齿原有形态和咬合功能并覆盖整个牙体组织的一种修复体。全冠根据其制作材料的不同分为:树脂全冠(compositeresincrown)、金属全冠(metalcrown)、瓷熔附金属全冠(porcelainfusedtometalcrown)和全瓷冠(allceramiccrown)4种不同形式的修复体。在临床上选用上述不同材料制作修复体时,应根据患者口腔内的具体条件、美观要求、经济状况以及制作者本身的技术条件进行合理的牙体制备和科学的义齿制作,才能完成一个符合生物体要求的精美修复体。全瓷冠又根据其制作基底冠(basecrown)所采用的材料不同分为:玻璃陶瓷全瓷冠(glassceramiccrown)、氧化铝全瓷冠(aluminumcrown)和氧化锆全瓷冠(zirconiumcrown)。目前,全瓷冠的制作方法有粉浆涂塑法、离心铸造法、热压铸造法、瓷沉积法、电火花溅射法、CAD/CAM机械加工法。其中热压铸造玻璃陶瓷和CAD/CAM切削加工陶瓷制作的全瓷基底冠,均采用机械方法制作,基底冠的强度受人工制作的影响因素最小,故在牙科临床全瓷修复体加工中应用最为广泛。3.1保证治疗前牙(1)前牙切角、切缘缺损,不宜用充填或金属、塑料修复体治疗者。(2)前牙邻面缺损大,或冠部有多处缺损者。(3)前牙牙冠因失活、氟斑牙、四环素染色牙等色度、色彩因素影响美观者。(4)因发育畸形或发育不良影响美观的前牙。(5)错位牙、扭转牙而不宜做正畸治疗者。(6)个别牙咬合面高度不足,需升高咬合,或需恢复邻接点的牙。3.2牙体缺损的原因(1)乳牙以及青少年恒牙牙体缺损且为活髓者。(2)咬合面严重磨耗、前牙对刃咬合未矫正者。(3)过短、过小牙,无法取得足够固位形者。(4)牙体缺损严重,缺乏抗力形者。(5)牙周疾患不适宜做固定修复者。3.3牙体预备的调整(1)预备体的两邻面咬合向聚合角度的理想范围为2~10°,在此聚合度的范围内,切牙和前磨牙的切缘至牙龈距离或咬合面至牙龈的距离应≥3mm,磨牙的咬合面至牙龈距离应≥4mm。同时,对所有牙齿来说,预备体的咬合面至牙龈距离或切缘至牙龈距离与颊舌面距离的比例应至少是0.4或更高。(2)牙体预备的任何时候预备体所有的邻面转角均应被保留,从而保持周边形态的变化,以此提高预备体的固位形。如牙体预备后没有自然的周边形态或牙齿缺少足够的固位形时,应采用轴沟或箱状洞型来调整固位。特别是当磨牙的咬合面至牙龈距离较短和不利的咬合面至牙龈距离与颊舌面距离比例时,常需要用轴沟或箱状洞型来提高固位。(3)牙体预备后应该保留足够的牙体组织,确保预备体有足够的强度支持修复体在咀嚼运动过程中承受的咬合力,如预备体的抗力形不足,必要时应采用桩核材料进行加强。(4)当牙齿条件和美观需求允许的情况下,预备体肩台的边缘终止线总应置于龈上,当修复体的美观和固位需要时,预备体龈缘终止线可置于龈下,但不应被延伸至结合上皮附着处,以确保一定的牙周生物学宽度,防止义齿边缘性龈炎的产生。4程序运动的预备首先根据预备牙的形态、大小以及所处于牙弓的位置情况选择合适的牙体预备车针。在预备牙体不同解剖部位时,如牙齿的唇面、舌面、咬合面以及牙颈部,均应选择相应合适的车针进行有效的基牙牙体预备。图7(a~f)显示了上颌前牙全冠牙体预备的详细步骤。采用直径2mm的球状车针(下颌前牙采用1mm直径的球状车针)在牙颈部的唇舌面作颈部肩台深度的预备,用1.5~2mm长度的裂钻磨除前牙切端,然后用轮状车针在牙齿唇面标记需要预备的深度。用柱状车针沿牙齿四周进行牙体预备,在唇舌面分别根据牙体解剖结构形态分两段式预备:唇面切中1/2与颈中1/2形成2个面;舌侧舌面隆突下部分牙体组织用柱状车针平行于牙体长轴方向沿两邻面预备,并与唇侧肩台对接。舌面隆突上舌窝部分牙体组织采用卵圆型车针或杵状车针进行预备,最后采用表面金刚砂粒度较细(25~45μm)的肩台车针进行牙颈部肩台的精修。图8显示了不同粒度车针预备后牙体表面粗糙度的情况。对于磨牙咬合面的预备,可采用轮状车针、杵状车针或日本shofu牙科公司提供咬合面专用的车针进行咬合面的磨除,咬合面牙体切割量为1.5~2.0mm。在预备体牙颈部作肩台预备时,操作应小心、仔细,车针转速不宜过大。动作要轻柔,勿用过大的力加压于机头上,以避免车针在颈部形成一个锯齿状的肩台。预备完成的基牙颈部肩台应是宽度一致、连续光滑边缘,同时,牙龈组织也没有损伤和出血现象产生。如图9a所示。在基牙完成预备后,采用牙龈压排技术和硅橡胶印模技术,精准地复制口腔内软、硬组织的阴模,用超硬石膏灌注出表面清晰、光洁的预备体石膏模型。如图9b所示。最后,将再现预备解剖结构形态的石膏模型交给义齿制作中心,制作最终的全瓷修复体。特别值得注意的是:牙体组织磨除量不是固定不变的,在确保基牙有足够的支持、固位和抗力形的条件下,应根据牙体自身颜色、修复体的设计及选用全瓷材料的强度、透光性等因素合理地进行牙体组织的切割。基牙颈缘肩台的宽度依赖于陶瓷的强度,其范围可在0.5~1.5mm之间,肩台的形式主要以浅凹型肩台和深凹型肩台为主,不能使用羽状肩台。直角肩台由于切割牙体组织量较大,目前,随着陶瓷材料强度的提高在临床上已不再建议使用。如基牙作为固定桥的固位体时,基牙应多磨除0.2~0.3mm厚度的牙体组织,以保证基底冠有一定的厚度,使固位体有足够的强度承担咬合力。5制备一般牙的注意事项(1)活髓牙全冠牙体预备时,因切割牙体组织多,深度可达牙本质层,因此应先做局部浸润麻醉,以减少患者痛苦。(2)预备时,应用喷雾状冷水降温以保护牙髓,禁止在无水冷却情况下高速磨切牙体组织,特别是在牙颈部肩台预备时,应仔细操作。既要形成一个连续、光滑、宽度一致的肩台,又不要损伤牙龈。(3)牙体组织预备后,应对预备后基牙制作暂时性的修复体,保护牙髓,恢复牙齿外形的美观和功能。同