腹腔镜下经胆囊管胆总管探查术的历史进程

腹腔镜下经胆囊管胆总管探查术的历史进程

胆囊胆管检测术（ltcbde）主要用于一些胆囊囊结石融合胆囊总管结石的患者。在胆囊被胆囊移除后，通过胆囊镜通过胆囊管的“残留物”自然路径完成胆囊总管的检测和采集石。其成功实施能够以最小的创伤通过一次操作使病人获得较为彻底的治疗。尽管相当比例的胆石症病人有上述治疗需求,但是因该术需要术者兼备较熟练的腹腔镜、内镜操作能力及术前对适应证的良好判断,故而目前开展尚不普及。1术中不同的术中选择了术中肠道镜技术,开始在机械术中探究LTCBDE属于腹腔镜胆道探查术(laparoscopicbileductexploration,LBDE)的一种,其出现最早源于20世纪90年代初期外科医生对腹腔镜胆囊切除术(LC)中发现胆总管结石处理上的困惑。1989年,LC作为一项新技术的出现带来了胆道外科领域的一场革命,开腹胆囊切除+胆道探查、T管引流术不再是胆囊结石合并胆总管结石病人的惟一治疗方案,更多的病人和医师为了追求微创,开始青睐于“two-stage”治疗方案:LC治疗胆囊结石、围手术期EST(内镜下十二指肠乳头切开术)治疗胆总管结石。然而对于LC术中经胆囊管造影发现的胆总管结石,却总是令手术医师进退维谷:是即刻中转开腹手术,还是冒着一旦ER-CP插管失败被迫再次手术的风险,留待术后EST解决问题?在此背景下,一些外科医师开始尝试在腹腔镜术中“one-stage”解决问题。回顾该段历史,1991年Jacobs等率先报道了8例腹腔镜下胆总管切开探查术(LCD),其后一些学者也分别报道了腹腔镜下胆道切开探查的初期探索。几乎与此同时,一些医生也开始尝试经胆囊管途径解决胆总管结石的问题,如1992年,Hunter等报道了5例腹腔镜术中X线下用输尿管取石网经胆囊管途径取石成功的经验。而真正意义上的LTCBDE最早由美国加利福尼亚洲一所医疗中心报道,该中心先后于1991、1992年报道经过筛选的16例、41例腹腔镜胆道探查取石术,其中15例、39例是由胆道镜经胆囊管途径完成。随着LBDE的探索,外科医师开始逐渐认识到,无论胆道切开还是经胆囊管途径,为了便于操作和降低残余结石发生率,术中胆道镜技术都是腹腔镜胆道探查的必须手段。外科医师很快放弃经过改良的鸭嘴状取石钳或冲洗管,开始在腹腔镜术中选择纤维胆道镜及其辅助设备作为处理胆管结石的主要手段。这一方面大大促进了腹腔镜胆道探查技术的发展和成熟,另一方面随着术中操作纤维胆道镜技术逐渐熟练,越来越多的术者开始根据情况选择相应指征尝试经胆囊管途径完成胆道探查取石。尽管当前对于胆道结石的治疗究竟应首选腹腔镜镜胆道探查策略还是ERCP治疗策略,内镜医师及腹腔镜医师尚存在较大争议,但是文献普遍认为,在以LBDE为主的治疗策略中,应该根据对适应证的掌握及自身的技术设备条件,尽量争取胆道镜经胆囊管途径解决胆总管结石的治疗问题,因为其优势是非常明显的。2胆囊结石合并胆总管结石的效果对于合并胆囊结石拟行LC的病人,如能将所合并的胆总管结石于LC术中通过胆囊管取出,既可避免开腹手术及胆道切开的创伤,又可避免十二指肠镜的二次有创治疗。因LTCBDE所造成的创伤几乎类似于单纯LC,增加各种并发症的可能极小,故而不难理解其优势。首先,LTCBDE的成功实施可以避免胆总管切开和留置T管所造成的损伤和并发症。众所周知,胆总管切开会对胆道完整性造成一定破坏,这种破坏有可能会造成胆道结石再发甚至胆道狭窄。长期留置T管所带来的异物反应也可能是导致胆道结石再发的因素。T管引流本身也存在一定的并发症,包括由于大量胆汁丢失而引起水电解质平衡紊乱及消化功能障碍、逆行性感染、脱出移位、生活不便等。其次,大量文献表明,LBDE较之EST+LC的“two-stage”方案明显缩短住院时间、节省治疗费用,而LTCBDE上述优势更加明显。Cushieri等报告269例多中心RCT研究结果,EST+LC组住院时间明显长于LBDE组。Poulose等分析美国2002年27739例胆囊结石合并胆总管结石的病例资料,尽管仅7%的病人行LBDE,但与ERCP相比其明显节省总费用并缩短住院时间。而Urbach等更利用边际成本分析指出,对于胆囊结石合并胆总管结石的治疗,LBDE是最有成本-效果优势的方法,术后ERCP次之,术前ERCP最差。也有学者指出,出现上述研究结果的重要原因之一是因为其中包含了相当比例的LTCBDE术病例。另外,LTCBDE可以有效避免十二指肠乳头括约肌的破坏及其潜在并发症。近年来,Oddi括约肌的功能越来越引起人们的重视。据参考文献,2001年一项对于1003例各种原因导致Oddi括约肌功能丧失病例(包括EST)>10年的远期随访报道指出,该组病人远期发生胆管癌的比例为5.5%,因此对于年轻的病人应该尽可能的保留Oddi括约肌。LTCBDE在具备上述明显优势的同时,同时也存在一些劣势阻碍其普及和发展。因其操作相对复杂,除了需要掌握相应的技术、设备,一定程度上还会导致手术时间的相对延长、需要兼顾病人的耐受情况等。其中最重要的一点就是并非所有胆囊结石合并胆总管结石病例均适合该术,因此必须强调适应证和禁忌证的掌握。3术中残余结石的处理LTCBDE作为一项较新的微创技术,文献报道中对其指征掌握标准并不统一。但是根据临床医师自身的技术条件,合理的掌握其适应证和禁忌证,是手术成功的关键。LTCBDE的适应证和禁忌证主要取决与胆道结石的部位、结石的大小及数目、胆囊管的解剖条件。首先是胆道结石部位。文献普遍报道,胆总管结石,即胆囊管汇入部以下的结石为其适应证。因胆囊管往往呈一定角度向远端汇入胆道,实施经胆囊管胆道镜时,在相当部分的病例胆道镜难以折成锐角探查汇入部上方胆道,出现上述情况时,应当辅以术中胆道造影或术中B超排除残余结石。结石位于肝总管由于上述原因往往被视为禁忌证,但是由于单纯肝外胆管结石位置往往可以移动,且在部分病例,胆道镜经胆囊管折向汇入部上方胆道并不困难,笔者认为当结合临床具体情况而定。肝内胆管结石的治疗相当复杂,故无论术前怀疑或术中发现,均为LTCBDE的绝对禁忌证。其次是结石的大小及数目。对此文献报道不一,较为普遍接受的适应证为结石直径<8~10mm,数目<3~10枚。但近年来随着各种碎石技术的成功引入,也有较大结石通过激光碎石后获得满意治疗的相关报道。而多发的较大结石及胆总管铸型结石,因处理困难、耗时,当为其绝对禁忌证。最后是胆囊管的解剖条件。各种纤细、扭曲、甚至闭塞的胆囊管,以及有一些胆道变异的存在,如胆囊管绕过胆管后方汇入胆管远端,都会对LTCBDE的成功实施造成困难。还有部分病例脆弱纤细的胆囊管会因经胆囊管途径的尝试而撕裂造成汇入部损伤。上述情况均属LTCBDE的相对禁忌证。近年来随着器械及技术的不断进步,遇到上述情况时,经胆囊管的成功率正在逐渐提高。综上所述,开展LTCBDE应当首先根据病人的影像学检查资料进行筛选,客观结合自身的设备及技术条件,合理的掌握适应证和禁忌证。只有这样,才能保持较高的经胆囊管取石成功率,在最大程度的发挥LTCBDE优势的同时,避免为病人带来不必要的损失。根据笔者的经验,术前MRCP为一种较为客观、实用的无创检查手段,而在开展LTCBDE的早期,较适合采纳Lyass等总结的胆总管结石数目<10枚、最大直径<1cm的适应证标准。4术中的关键技术文献报道普遍认为LTCBDE相对难于掌握,其技术难点主要包括:于腹腔镜下操作纤维胆道镜困难、经胆囊管途径成功率低、即使经胆囊管进入胆道也难以完成取石操作等。而针对上述技术难点的突破,一方面在于提高术者对纤维胆道镜技术的熟练程度,另一方面可以通过采用一些相应的技术手段来进行辅助。文献认为,术者对纤维胆道镜技术的熟练程度直接影响该术的成功率。纤维胆道镜在开腹手术时代主要应用于经T管窦道取出胆道残余结石,应用范围的狭窄导致其普及并不广泛,技术水平参差不齐。LBDE的开展使其应用成为必须,且对技术熟练程度的要求也更高。这在早期对LBDE就造成了技术上的分水岭:如Memon等总结截至2000年之前通过MEDLINE检索获得的LBDE英文文献,其中>25例的报道共19组,而经胆囊管途径在各组病例中所占比例从0~100%,就充分说明了各临床研究中心的胆道镜技术水平差异悬殊。近年来,一些学者报道通过采用相应的技术手段辅助,可以一定程度上提高经胆囊管途径及取石操作的成功率,主要包括采用球囊或胆道扩张探子扩张胆囊颈管、配合应用超细纤维胆道镜等提高经胆囊管途径的成功率,应用各种胆道镜碎石设备及胆道镜下顺行十二指肠乳头球囊扩张术提高取石成功率等。而LTCBDE的另一难点是柔软的纤维胆道镜在腹腔镜手术的较大空间内难以获得有效的支撑,而Wenner等报道通过采用了自行设计的MIG(multipleinstrumentguide)腹腔镜术中胆道镜辅助装置使胆道镜获得满意支撑后,经胆囊管途径取石的成功率由47%上升至73%,而笔者的经验是通过在胆囊颈管部位缝合牵引并配合戳卡可以使胆道镜获得有效的支撑。综合文献报道,胆囊结石合并胆总管结石病人中约85%以上的病例具LTCBDE的适应证,而通过应用上述各种方法,LTCBDE的成功率可达85%~95%。5国内应用现状LTCBDE目前在国内开展尚不普及。国内文献检索截至2008年,有关腹腔镜下开展经胆囊管胆道探查术的文献报道最早出现于2000年,总数不足20篇,10例以上报道文献不足10篇,无成功实施该术超过百例以上的报道。无论从论文数量、例数上均远不及腹腔镜胆总管切开探查术。据国内开展LBDE较成功单位报告,其经胆囊管途径所占比例亦远远小于腹腔镜胆道切开探查、T管引流或一期缝合术。探究其原因主要有:(1)我国的胆石病谱与西方国家有较大差异,同西方国家以继发性肝外胆管结石为主比较,在我国肝内胆管结石仍然占有相当的比例。适于行LCD病人较欧美更多。(2)我国腹腔镜手术普及较之发达国家相对缓慢。而国内在胆道领域起步较早的单位,腹腔镜胆道切开探查、T管引流术开展已经较为成功,相关技术、经验更为成熟。(3)LTCBDE的实施在技术上有一定的难度,学习曲线相对延长,需要手术团队掌握较为熟练的内镜(胆道镜)操作技能。而掌握较熟练内镜技术的往往并非外科医师,这就造成了掌握该术的困难和病人向“two-stage”方案的部分分流。尽管目前LTCBDE国内开展尚少,但应注意到开展该术的一些有利因素:我国是一胆石病大国,而随着寄生虫防治等工作的开展和人们生活的改变,我国的胆石病谱也在悄然变化,原发胆管结石的比例明显下降。而对于肝内胆管结石的治疗,使得我国的胆道镜技术应用较为广泛,也使得一些单位在经皮窦道胆道镜方面已经形成了较为系统的技术经验。也因此国内不