急诊危重患者院转运的研究进展

急诊危重患者院转运的研究进展

急诊是医院对众多患有严重疾病的患者的首次诊断。患者急诊诊治后常因诊断和治疗的需要而进行医院内转运,而转运途中由于条件限制可能发生各类风险事件。虽然院内转运时间不长,一般10～20min,但风险大,甚至大于ICU的患者。有文献报道,高达71%的转运患者在转运途中或检查过程中发生轻微甚至严重的并发症,转运患者的病死率比平常高9.6%。为了提高急诊危重患者院内转运的安全性,现将急诊危重患者院内转运的现状及进展综述如下。1患者重组织的迹象及禁忌1.1危患者转运指征其含义是指众多的院内转运患者属危重患者,并纳入危重患者转运程序。只有正确判断患者病情,才能实施有效转运。卢勇等认为危重患者转运的指征总体上包括两类:(1)有单个或多个重要器官功能障碍,患者在转运途中有随时发生意外者;(2)患有循环、呼吸或中枢神经系统疾病,患者在搬运过程中有可能随时发生意外者。因此,转运前应充分估计到患者可能出现的、潜在的或尚未察觉的生理紊乱,以及严重影响呼吸、循环、中枢神经系统功能的情况,经家属同意,病情基本稳定后才转运。1.2苏者、急性心血管填塞可能导致血压下降危重患者转运的禁忌证包括:心跳呼吸骤停进行心肺复苏者、急性心包填塞可能引起心脏骤停者、腹部闭合伤致血压下降剧烈者、呼吸道梗阻可能呼吸停止者。这些患者最好在急诊科进行紧急处理或实施救命手术后再行转运。2运营中的风险因素2.1气、低氧和高血压Henning总结出转运途中危重患者最常见的问题是低通气、低氧和低血压,最严重的是心跳骤停等危及生命的情况。Lovell等的回顾性研究发现,院内转运途中最大的危险因素来自患者循环、呼吸及中枢神经系统的改变(表1)。2.2病情和转运流程不畅一是转运陪送人员组成不合理。由不具备足够知识的年轻护士、实习护士、实习医生陪送,致使当患者病情发生变化、危险发生时,不能准确、及时地做出判断和处理;二是转运流程不畅。转运前对患者病情估计不足,转运路线选择不当,相关辅助科室人员如电梯、放射科、接收科室人员等准备不足,造成转运时间延长,病情变化而无法实施正确的处理,以致造成不良后果甚至危及生命。2.3紧急分拣时,药物应具备较强的造成药物状态转运设备及基本药品准备不足。当患者病情严重而无选择性地必须进行紧急运送时,运送风险更大。如无相对完善的设备和药品,在患者发生生命危险时更是无法持续观察患者病情变化,做出及时有效的应急处理,易贻误抢救时机。较常发生的与设备相关的危险事件见表2。3护理措施以降低运营风险3.1急救前准备工作和评估的必要性危重患者院内安全转运其收益和风险是并存的,无论是转运前或是转运中都要进行风险评估。目前,评估的依据主要来自于经验和患者生理学参数监测指标,如血压、脉搏、心率、呼吸及动脉血氧饱和度。转运前应评估危重症患者的转运可能发生的不同程度的并发症,如窒息、心搏与呼吸骤停、休克等;以及管道脱开、输液中断等护理意外,做好相应对策和准备好必要的急救设备。对高风险危重患者进行预处理是降低风险等级、保障转运安全的重要举措,涉及到转运前患者各重要系统指标达到安全范围和相关的处理原则。有学者指出,对于危重患者是否具备转运条件,虽然由主管医生评估权衡,但作为急诊护士应与专科医生一起评估和了解转运途中可能发生的某些情况。评估内容包括患者的生命体征、用药情况、途中可能出现的安全隐患等,如生命体征不稳定而又必须进行诊断检查或治疗时,由主管医生随同,并做好充分准备。同时,将转运风险评估结果告知患者及家属,使患者或家属理解并签字同意,从法律的角度尊重患者的知情权,使其有思想准备。3.2专业化的转运中心苏丽报道在急诊危重患者院内转运中,因为个别医护人员不熟悉患者病情而未能及时发现和处理转运途中出现的问题。因此对参与转运的护理人员应有具体、严格要求。卢勇等报道,院内转运的工作由经过专门培训的专职转运小组负责,运行3年,成功转运各类危重患者194例次,转运过程中意外事件发生率仅为2.58%,成功率为97.42%。负责人由较高资历的医生担任。其优点:一是科室的专业特色本身即为急、危重病专业,有较好专业理论基础和临床处置能力;二是大部分转运对象转运前后的治疗都与急危重病救治中心有关,可以保持监护及治疗上的连续性;三是便于及时调配工作、保养仪器设备。此做法是与国际接轨并值得推广。3.3保证仪器设备性能运转时必备的仪器设备和急救药品是监测、及时发现和处理运转途中可能出现的各种意外必不可少的条件。保证各种仪器设备性能良好,是保证转运成功的重要因素。魏红云等强调,由于路途中无电源和气源补充,对使用呼吸机的患者要做好充分的气源和电源准备,使用蓄电池的仪器设备一定在转运前再次检查,以保证路途中正常使用,这些器械由负责转运的护士班班交接,用后及时补充和维护。4运营期间疾病的观察和护理4.1主诉及时发现问题转运中,护士应全程陪同,始终站在患者的头侧,随时严密观察患者的意识、瞳孔、呼吸、脉搏、血压等生命体征的变化,重视患者的主诉,及时发现问题,及时处理,如:颅脑损伤昏迷的患者,途中重点观察瞳孔的变化及对光反射,同时注意有无呕吐等颅内高压症状;外伤及骨折出血的患者要注意观察伤口包扎敷料渗透情况,骨折固定肢体的血液循环情况;内出血的患者有无休克发生,重点观察患者的皮肤湿度、神志状况等。4.2清除呼吸道的异物转运中随时注意患者的呼吸状态。呼吸道分泌物多时,将头偏向一侧,随时清除呼吸道的分泌物。如中毒、颅内高压的患者防止呕吐物引起窒息;颅脑损伤及胸部外伤患者松开颈部和胸部衣扣,清除咽喉部的异物、血块;舌后坠者采用通气导管;呼吸困难者予以氧气吸入。4.3防止业群变化患者转运是一个连续性的救治过程,要对患者病情连续不断地监测及有效的治疗。保持静脉输液的通畅,并做好输液的护理。尤其是多发伤患者,往往伴有不同程度的低血容量性休克,应防止搬动过程中由于体位变化引起重要器官灌注不足。保证各引流管通畅,妥善固定,安全放置,管道长短适宜,防止因患者烦躁及体位变化发生脱落,防止管道扭曲、受压、堵塞等,必要时可采用约束带交叉固定。气管插管的患者应保证足够的氧气,用简易呼吸气囊辅助呼吸不中断。4.4加韧带固定转运患者时须全身保暖,冬天盖棉被防止受凉,昏迷及躁动患者除担架护栏外应加绷带固定,防止坠落。此外,搬运患者时医护人员注意动作轻稳,协调一致,防止平车、轮椅撞击门、墙等物,确保患者安全、舒适。4.5加强心理护理心理护理在患者转运中起着重要作用,患者受伤或生病后往往会产生恐怖、紧张、烦躁情绪,护士应及时予以心理安慰和指导。对意识清醒,不能说话的患者,护士可用手势、眼神、写字等方式与患者交谈,了解患者的病情和需要。尽量满足其合理要求。5“无裂缝护理”,确保了医疗护理安全吴晓艳等在ISO9000国际质量认证体系中的“内部接口技术”的启发下,对监护室与病区在对患者进行交接时的状况进行调查分析,采取针对性措施,制定了相应的“监护室患者转出护理记录单”,规范操作流程交接,时间由原来的平均30min缩短至15～18min,原来交接后可能存在的问题96%以上不再出现,两个部门之间的工作协作默契,交接过程平稳连接,护理人员关系和谐,提高了工作效率和护理质量,建立了“无缝隙护理”,保障了医疗护理安全。郑惠芳等设计了“危重患者交接核查表”,采用打勾的形式,减少文字性描述,保证危重患者交接过程及时、安全、通畅。急诊科护士与病区护士以“清单”的方式进行交接,能依照表格的内容有序进行,保证交接内容的完整、无疏漏,将危重患者交接工作标准化。6多功能急救系统急诊危重患者院内安全转运是危重病医学发展的必然趋势,并随着灾害医学、急救医学和急救护理学的快速发展逐渐得到普及,转运理论和技术得到快速发展。许多先进设备和先进技术在急救医学领域得到或即将得到广泛应用,如便携式多功能呼吸机、便携式氧气瓶、多功能除颤起搏器及多功能监护仪、使携式吸痰机、微量注射泵(带内置电池)、多功能转运床等等。通过监测危重患者心电、血压、呼气末二氧化碳分压、呼吸道压力、潮气量、无创血氧饱和度等,及时发现患者病情变化,合理