外周静脉置入中心静脉导管的应用

外周静脉置入中心静脉导管的应用

中央静脉管（picc）是指从外周静脉（贵目静脉、肘部正中静脉、头静脉）穿刺导管，并将导管端插入上腔静脉或骨折下静脉。PICC于1986年开始应用于临床,具有操作方法简单,穿刺成功率高,带管时间长,并发症少等优点,现在已被临床广泛应用。它为患者提供了一条无痛性输液通道,减轻了患者的痛苦和经济负担,提高了护士的工作效率及质量。本文就PICC的适应症、操作方法、留置时间、封管技术及并发症的防治等方面综述如下。1picc的适应症和禁忌1.1病例选择选择一般资料自由基因子tpn或家庭静脉治疗的病人需要进行大静脉输液的病人,PICC可考虑作为建立静脉通道的首选方法。①需要长期输液,外周静脉条件很差的病人,如大面积烧伤、老年、肿瘤病人等。②需行全胃肠外营养(TPN)的病人,如早产儿(胎龄未满37周,出生体重在2500g以下,身长在47cm以下的新生儿)、极低出生体重儿(出生体重少于1500g者)。一般于出生后2～3天置管,如病情许可生后4小时即可在严密监测下置管。③肿瘤病人行静脉化疗及脑部疾病病人需频繁输入脱水药物时。④长期输液或家庭病床的病人。⑤需监测中心静脉压的病人。⑥危重病人。⑦需反复输血、血制品或采血的病人。⑧连续麻醉用药及大手术的病人。⑨输液泵或压力输液。(10)肾透析的病人。1.2刺部位的诊断①已知或怀疑有全身感染或感染源的病人。②穿刺部位有感染、损伤、放射治疗史。③患有严重出血性疾病的病人。④血管顺应性差的病人。⑤患有上腔静脉综合征的病人。⑥乳癌术后患侧手臂。2方法2.1不同液体的双腔导管正确选用导管是减少PICC并发症的第一步。临床一般选用硅胶管、泰福隆等刺激性小的导管。导管口径的选择以相对于较血管细小为原则,1.9Fr和2.8Fr的导管分别适用于小婴儿和儿童,3Fr导管滴速为150～750ml/h,成人使用需用加压泵,4Fr导管可满足大部分患者输液,5Fr导管滴速为600～1000ml/h,加压泵大于1000ml/h,可用于输血、TPN、抽血等,但对血管刺激性较大。5Fr双腔导管可满足不同液体同时输入,避免了药物配伍禁忌,同时也增加了感染机会。美国B-D公司CroshagPICC导管独有三向阀门控制液体流动,保证了最大流量,可避免血液反流、空气栓塞及堵塞,为长期输液治疗提供更好的保障,但价格较昂贵。2.2局部皮肤损伤置管操作由经过专门培训的护师以上护士负责。术前向患者及其家属说明插管的必要性,取得同意与配合,病人应先用肥皂水清洁局部皮肤。有资料表明,导管放置的场所不是感染危险因素,目前临床上,导管插入是在病床边、治疗室、手术室或放射室进行。术者操作前必须彻底洗手,使用最大屏障(帽子、口罩、白大衣、手套或大洞巾)预防时,可降低导管相关性菌血症(CRB)的危险。常规用70%酒精、碘伏消毒。2.3两组置管方式熟悉置管部位周围解剖和操作熟练是置管成功的关键。最佳穿刺点为肘窝下二横指处。贵要静脉相对要直且短,并且静脉瓣少,置管易成功,故应首选。其次为肘正中静脉。张静提出,因为解剖学位置特殊,应尽量避免在头静脉穿刺。头静脉进入无名静脉时角度较小,且高低不平,导管易造成反折,增加置管难度,因此排列第三。据报道,经贵要静脉和肘正中静脉置管成功率达100%,而经头静脉放置只有78%。对于无法经过肘部静脉置管的患者,颈外静脉、腋下静脉及下肢的股静脉、大隐静脉、腘静脉也可作为PICC的置管途径。由于静脉炎的发生下肢明显高于上肢,因此下肢静脉常列为次选。2.4上腔静脉离形静脉picc置管长度的确定成人取平卧位,穿刺侧手臂外展45度或90度,从穿刺点沿静脉走向至右胸锁关节,再折向下至第二肋间隙止,即为进入导管长度,导管尖端最终应位于上腔静脉远离右心房的外1/3处。何恒霞等研究发现,从穿刺点沿静脉走向至肱骨小结节,再至颈静脉切迹,后垂直向下至胸骨角所测得的长度更为准确。小儿的PICC置管长度应从预穿刺点沿静脉走向至右胸锁关节加1cm较好。下肢静脉的定位,术侧下肢与肢体成45度,穿刺点沿静脉走向至同侧腹股沟静脉处再至脐部。颈外静脉置入导管长度约为20～30cm。通过X线实时透视或B超引导可使导管头部更容易到达预定部位。2.5导管固定和固定在无菌区域中,以无菌操作将导管充满生理盐水(0.9%NS)。以穿刺点为中心,局部消毒20cm,扎上止血带,换无菌手套,铺手术洞巾,以15～30度进针,见回血后将穿刺针和可撕裂鞘一起向前送1～2mm,直到可撕裂鞘很好地处于血管内,松开止血带,固定好鞘并移去穿刺针,用镊子沿可撕裂鞘轻轻送入导管,当导管尖端大约到达预定部位时,嘱病人把头转向插管的上肢方向、下颚贴在肩部,以降低导管尖端误入颈内静脉的可能性。如果置管过程中遇到阻力,重新置管和/或在置管时用无菌生理盐水轻轻冲洗。在到达预定的插管长度之前5cm处,停止插管,回拔可撕裂鞘,并将鞘完全撕开,将导管下到预定位置;回抽血液,以确定导管位置;以生理盐水冲洗管腔至没有残留血液;“S”形妥善固定导管,如PICC置管后将外留导管拉至水平与手臂成垂直位置后,再向斜下方拉直,用3M透明贴固定,可大大降低导管脱落。最后以X线确定导管头部处于正确位置后即可接输液装置输液。2.6间无并发症的治疗PICC管一般可留置3～6个月,只要导管留置期间无并发症,不影响留置,就可延长使用,不必换管。国外文献报道,110～365d为导管的中位保留时间。国内报道导管留置时间最长可保留近2年。3常见并发症及并发症预防3.1picc置管的预防PICC置管术后最常见的并发症是静脉炎。静脉炎的发生早期以机械性静脉炎为主,常出现在置管后3～5天。穿刺次数、导管尖不在中心静脉、剧烈运动等与静脉炎的发生呈正相关。美国75%的静脉炎的发生与护士的穿刺技巧有关。因此,穿刺前选择合适的血管和导管,穿刺过程中提高护士的穿刺技巧和成功率,确保管尖位于上腔静脉,穿刺后加强病人的健康教育,是预防静脉炎的关键。资料显示,PICC置管后常规用理疗垫热敷上臂,4次/日,20～30分钟/次,同时嘱病人抬高置管侧肢体,可减少肢体肿胀、疼痛、静脉炎的发生。静脉炎时,常规用50%的硫酸镁热湿敷,但有报道用50%的红花酒精局部热湿敷(温度41～43℃),3次/日,30分钟/次,效果较好。3.2导管堵塞文献报道,导管堵塞而需要拔管的占拔管的21%,其发生率随时间的延长而增加。郝静报道,导管堵塞率为42%。3.2.1静脉和静脉管腔内压cc①导管的机械性损伤。病人卧位、坐姿不当引起导管受挤压变形,甚至折断。②药物性。输血、血浆、蛋白、高营养物质(由糖、脂肪、氨基酸等组成),其分子颗粒大,易粘附在管内导致堵塞。③纤维蛋白包裹。④血液凝集,血小板及纤维蛋白粘堵针头。⑤PICC管尖过浅(仅位于锁骨下静脉、腋静脉)。用药后药物弥散速度较慢。3.2.2脉冲式sa封管法,原理如下①正确有效的健康教育,如病人睡眠时注意不要压迫穿刺血管,不在置管侧臂部扎止血带或血压带。②根据药物的性质与浓度,合理调节滴速,高渗液体与等渗液体间歇输入,先输乳剂,后输非乳剂;对于输血、血浆、蛋白、高营养物质、酸碱药物之间及从导管抽取血标本后立即用0.9%NS冲管;一次测量中心静脉压的时间也不宜过长。③合理的封管技术。目前临床上较多采用脉冲式SAS封管法,即在每天输液前首先用10～20ml0.9%NS(S)脉冲式冲洗导管,再接治疗用药(A),输液结束后用100u/ml的肝素盐水(S)成人用5～10ml、小儿用3ml正压封管。治疗间歇期,保证冲管并封管7天/次。有文献报道,间隔4天返院冲管一次,可更有效预防导管堵塞。0.9%NS也可用于一般病种病人的封管。陈妙华等研究显示,PICC接上可来福无针密闭输液接头,输液结束后,无需用抗凝剂封管,用适量的0.9%NS注入可来福接头对存留药液进行冲洗可达到封管的目的,并可留置5～7天。张惠等报道,无肝素锁替代抗凝剂封管,对预防堵管和感染效果较好。抗炎式封管:徐佳美等报道,血透患者透析2～3次/周,一般用肝素钠原液(即6250u/ml)封管,如怀疑有感染时,用肝素钠100mg加庆大霉素8万U混合后封管可起到控制炎症的作用。其它封管法:于秀翠报道,采用镇痛泵以2ml/h的速度向中心静脉导管内泵入0.9%NS,维持该通道,取得良好的效果。3.2.3ns-b/l混合管道可用1∶5000的尿激酶溶液5ml进行溶栓,保留30～60min抽出溶液后再用0.9%NS20ml冲洗管道。如导管堵塞,无法再通,可采用原位置换导管术,可减轻病人的痛苦,而且较拔管后再重新置管成功率高。3.3静脉导管的感染PICC术后继发感染和败血症是最严重的并发症。静脉导管的感染占医院感染的13%,仅次于尿路感染,90%的静脉导管感染是继发于中心静脉插管。而导管局部感染又占中心静脉导管有关感染并发症的17%～45%。3.3.1硬结、流淤,仅有310美国疾病控制中心(CDC)定义局部感染为导管入口处红肿、硬结、流脓,面积在2cm内。出现局部感染症状,或有不明原因的发热和血象升高,应高度怀疑导管相关感染,立即做局部和导管内液细菌培养,并拔除导管,给予抗感染治疗。3.3.2患者预防感染的方法①置管时,严格执行无菌技术操作规程。②插管后,定时消毒穿刺点及缝针处,并更换敷料贴:常规用碘伏消毒穿刺点,高玉芳等认为,2%洗必泰比10%聚烯吡酮碘和70%酒精效果好。插管第1个24小时后更换贴膜1次,以后更换2次/周,肝素帽更换1次/周。邓前红认为,导管入口处敷料贴夏天更换2次/周,冬天更换1次/周,即可起到预防感染的目的。闫素英等认为肝素帽最好3天或每周更换2次为宜。如敷料贴潮湿、松动、变污,肝素帽受污染时,则随时更换。敷料贴一般选择弹性好、粘性大、易观察、透气性好的透明敷料贴,可形成阻拦外来细菌和感染的屏障。③应用输液终端滤过器,启开的药液在2小时内输入;输注药物、取血标本等避免接头污染;连续输液者,每天更换输液器一次,三通接头及中心静脉压监测管每天更换一次,每周在针眼处做细菌培养一次;置管期间注意严密监测体温的变化。有资料表明,晚期肝硬化患者,置管超过30天,感染率会大大增加,建议置管时间以30天内较为安全。。3.4血液流变性血栓形成的常见原因为血管壁损伤、化学作用、病人的血液处于“高凝、高聚”状态等,多见于置管的静脉中。血栓形成的平均时间为65d,血栓形成的发生率为2.47%。3.4.1活血化瘀的形成病人可无任何症状及体征,也可表现为同侧手臂、颈、手的疼痛、肿胀感,护士操作时抽回血有阻塞感。3.4.2抽回血检查穿刺及送管时,动作要轻柔,尽量一次成功,避免损伤血管壁。每次输液前应先抽回血检查有无血栓,若有阻力切勿用液体加压冲洗,可用力抽吸借负压吸出血栓,如无效可用链激酶或尿激酶溶栓。正确有效的封管,可减少血栓的形成。3.5导管复位检查导管外量长度增加或敷料贴不在原处,X-线检查结果显示导管尖端位置不在原基础位置,即为导管异位。导管异位最易发生于颈内静脉。有资料显示,导管异位均于插管当天发生。3.5.1预防掌握PICC置管长度的测量方法和置管技巧,可有效预防导管异位。3.5.2穿刺时不使用picc可拔退导管5～6