蛇伤性肢体溃疡的病机病理分析

蛇伤性肢体溃疡的病机病理分析

混合中毒的蛇毒和血液滤毒包括丰富的血清素、磷酶a、透明酸酶和蛋白水解酶等毒性物质，进入人体后对组织造成严重损害。特别是微血管内皮细胞和细胞的膜系统增强了对管道的渗透性，导致组织水肿、坏死炎症，直接影响肌肉纤维，导致肌肉纤维断裂，导致溃疡和组织坏死。严重时，坏死可以是严重的骨膜，肌肉和骨骼都会排出。中医认为,混合毒类毒蛇含风火毒,血循毒类毒蛇含火毒。其伤人皆因火毒之邪炽盛,腐肉为脓而成溃疡。正如《灵枢·痈疽》篇云:“热胜则腐肉,肉腐则为脓。脓不泻则烂筋,筋烂则伤骨。”对蛇伤性肢体溃疡的病机病理作了高度全面的阐述。蛇伤性肢体溃疡一旦发生,由于病程迁延,往往经久难愈,组织坏死严重,常常导致伤肢畸形,甚至致残,从而影响劳动能力和生活能力。由于目前缺乏预防和治疗的有效方法,成为蛇伤防治工作中的难点之一。许多病人使用不规范的民间草药治疗,更增加了致残率,也导致文献报道不多。自20世纪50年代末,我国开始发掘祖国医学宝藏的研究工作,文献中才渐渐见有关蛇伤性肢体溃疡的治疗报道,至20世纪80年代,为了召开我国第三届全国蛇伤学术交流会而征文,之后关于蛇伤溃疡防治的研究才日渐重视。现将蛇伤性肢体溃疡的治疗进展综述如下。1湿敷、热胶、水胶病对蛇伤性肢体溃疡,单纯使用中草药单方或复方制剂外治,对溃疡面积不大,较浅表者,也能取得比较理想的效果。湖南株州县龙潭卫生院用5‰高锰酸钾液或1%呋喃西林液每日泡洗溃疡面后撒上祛腐生肌散(朱砂3g、净扫粉3g、熟石膏12g、轻粉9g、雄黄4.5g、枯矾3g、冰片0.5g研末)治愈12例五步蛇伤性溃疡。谢子珊等用寮刁竹15g、铁扫帚15g、水学刷30g、土牛膝30g煎水外洗患处,如溃疡面分泌物多者加山指甲或虎杖煎液湿敷伤口,直至愈合。此外还采用白糖胶布外敷,即将伤口洗净消毒后,上白糖一层加胶布粘紧3~5天换1次,直至愈合。此法后被许多同行所采用和改进。湖南凤凰县中草医学科学研究所对蛇伤性肢体溃疡初期,脓性分泌物多者,采用龙骨消炎散(龙骨40%,黄连、黄柏、大黄各20%)外敷,中后期分泌物减少,改用生肌祛腐散(青黛3g、轻粉5分、炉甘石6g、梅片5分、煅石膏15g、红升丹3g)外敷至溃疡愈合。陆德铭等用二宝丹或九一丹加红油膏外敷,以此法治愈10例蝮蛇伤溃疡。杨延龄[6[用蜈蚣、青黛、枯矾、冰片、轻粉研末撒于溃疡面治愈五步蛇伤溃疡14例。袁浩等用柳豆叶煎为200%浓缩液湿敷治愈4例蛇伤性溃疡。李振光先按外科常规处理伤口,再用生草药外敷、外洗,用木芙蓉、冬青叶、九里明、虎杖、大叶紫珠,清除腐肉用拔毒生肌散(冰片、轻粉、青黛、朱砂各1份、炉甘石4份,煅石膏、煅龙骨各5份)敷至溃疡愈合。吴景昭用1/5000高锰酸钾溶液冲洗后,土黄连纱布和红藤黄柏粉外敷伤肢肿胀部位,搔羊古合剂煎水外洗,溃疡粉外敷溃疡面,治愈4例五步蛇伤溃疡。马爱国等用自制的“蛇科1号熏洗药”清洗浸泡患肢,再用“拔毒散”和“黄连软膏”无菌包扎至坏死组织脱落后用“蛇科2号熏洗药”外洗,再敷生肌散和20%~40%虎杖液纱布治愈15例五步蛇伤溃疡。俞曼玲用海马生肌拔毒散治愈蝮蛇伤溃疡。谢锐光用新鲜人胎膜外敷治愈蛇伤性溃疡24例。2花一草贴草贴蛇伤性肢体溃疡,面积大,深达深筋膜甚至骨膜,致肌健及骨骼外露者,常因病程日久,耗伤正气,气虚邪留,余毒难清,单用外治法常难以收良效。舒普荣用青龙三黄汤(青木香、龙胆草、黄连、黄柏、生大黄、半边莲、僵蚕、白芷、麦冬、花粉、甲珠)内服,溃疡局部用桉树叶30g、生甘草3g煎水外洗及以此煎汁浸纱布湿敷。或用三花一草煎(鱼腥草、槐花、野菊花各30g,芙蓉花10g制成干品研末)熏洗后敷祛腐生新散(无毛鼠2只、陈石灰、炉甘石、石膏、川连、香白芷各30g,轻粉、麒麟蝎各9g、梅片6g、红升丹3g共研细末,撒于溃疡面消毒包扎,待新鲜肉芽长满后,再用三花一草煎末加蜡或猪油调匀外敷至溃疡愈合。袁银山对溃疡初期,用半边莲30g,青木香、金银花、薏苡仁各15g,白菊花、赤芍药、地丁、龙胆草各12g,夏枯草、土茯苓各10g,甘草3g煎水分2次内服;对溃疡日久不愈者,则改用四妙散加减内服。溃疡面则按外科常规清创后用中药外洗,治愈3例蝮蛇伤溃疡。陈龙海治疗五步蛇伤溃疡早中期用排毒拔毒,清热解毒,活血化瘀法,以黄连解毒汤加减和仙方活命饮加减防止或减少溃疡的发生,后期溃疡日久不愈则用拔毒排脓,祛腐生肌之法,用复方紫珠液内外同治而治愈。3肌肉组织缝合活检随着现代医学的不断向前发展,对蛇伤性肢体溃疡的研究不断深入和抗蛇毒血清广泛应用于临床,单纯中草药外治,中医辨证内外同治治疗蛇伤性肢体溃疡病程长的缺点日益凸现。对蛇伤性肢体溃疡的预防和快速有效的治疗一直是医务工作者追求的目标。黎仲文认为防治蛇伤溃疡最好的方法是使用抗蛇毒血清。溃疡发生后则彻底清创坏死组织,以及应用胰蛋白酶和普鲁卡因局封,局部理疗等。彭福仁认为眼镜蛇伤性溃疡一经形成宜采用多口切开减压引流,清除坏死组织,大张游离皮片移植,早期修复创面,治愈45例。覃公平等认为蛇伤性肢体溃疡以眼镜蛇伤和五步蛇伤为多见,提出防治措施是早期正确地作伤口冲洗及排毒等处理,局部用胰蛋白酶注射液封闭,伤肢禁用加压包扎,溃疡面积大时不宜采用含汞的祛腐药治疗;内治宜用广谱抗生素和足量维生素,内服透脓散加减以扶正托脓排余毒。溃疡面及时清除坏死组织并用虎杖、苦木、九里光、杠板归、野菊花或三花一草煎(鱼腥草30%、槐花30%、野菊花30%、芙蓉花10%)水煎熏洗后清洗。并用冰龙散(龙芽草200g、冰片20g制成细末)外敷。对久不收口之溃疡,用橡皮粉12g、胆盐6g研末撒伤口。黄坤成等认为五步蛇毒素中的肌肉毒素坏死因子使肌肉组织发生不可逆坏死,合并厌氧菌感染,使肢体坏疽、溃疡的产生与蛇伤后肢体捆扎有关,治疗用抗五步蛇毒血清,局部用庆大霉素4~8万单位或洁霉素10~20万单位加0.5%普鲁卡因10~20ml混合浸润注射。出现坏死组织及时清创并用祛瘀散外敷(黄柏、川芎、白芷、薄荷、金果榄、石菖蒲、芒硝、茶脑研粉),用1.5%食醋调糊外敷。深层肌肉组织液化坏死者,施以“开窗造瘘术”,即在病灶低处切开1.5~2.5cm切口以便于坏死物排出,窗口用0.5%普鲁卡因5~10ml加3%双氧水5~10ml混合灌注,并敷祛瘀散。若出血者,使用止血带止血并在腔内填塞祛瘀散。治愈108例,截肢率为2.9%。邓辛贵治疗蛇伤性肢体溃疡以眼镜蛇伤为主(34例)。使用抗蛇毒血清,抗生素,内服“蛇伤酒”,局部手术清除坏死组织后用鲜雾水葛60g,鲜葫芦茶60g加水煎,取药液1500ml冲洗溃疡面,之后填塞白糖,无菌纱布包扎,每天换药1次,肉芽组织红活后行点状植皮术,34例全部治愈。黄宇伦等治疗17例蛇伤性肢体溃疡,主张早期切开减压引流,坏死组织分界清楚,控制感染后,进行彻底清创,早期即行植皮术,以大张中厚皮片移植为主,17例全部一次植皮治愈。余培南治疗蛇伤性肢体溃疡345例,其中眼镜蛇伤性溃疡287例,五步蛇伤性溃疡36例,眼镜王蛇伤性溃疡7例,烙铁头蛇伤性溃疡6例,竹叶青蛇伤性溃疡5例,蝰蛇伤性溃疡3例,蝮蛇伤性溃疡1例。溃疡均发生于四肢,以手背、前臂外侧、足背、踝、小腿后侧为主,面积2cm×2cm~32cm×21cm不等,病程最短3天,最长34年。疗程最短10天,最长98天。平均治疗时间27.5天。345例全部治愈。其治疗方法是:(1)内服法:溃疡初期,局部红肿热痛,用黄连解毒汤加减;中期邪盛正虚不能化毒成脓用透脓散合五味消毒饮加减;后期正虚邪留余毒未清用当归补血汤合参苓白术散加减。(2)各期均用小叶汤煎水外洗:小叶三点金100g、六棱菊60g、鸡骨香60g、风沙藤100g、两面针60g,每天1次。(3)早中期外洗后用苦木膏(苦木叶干品30g、冰片5g、轻粉3g共研细末调凡士林68g)和雪胆膏(雪胆干品42g、冰片5g、轻粉3g共研细末调眼镜蛇油50g备用)交替使用。后期用珠甲散(豪猪刺、猪爪甲等份烧灰存性30g、冰片3g、轻粉2g、麝香1g、沙牛虫干品10g、珍珠末5g共研细末瓶装密封备用)外敷。坏死组织边界分清、感染控制后即作彻底清创,内服、外洗、外敷上药,待肉芽组织红活后,取皮区无菌备皮3天、溃疡面用庆大霉素,维生素B12等份湿敷3天后即作点状植皮术,术后无菌白糖纱布包扎溃疡面,植皮区7天后换药,345例全部一次植皮成功,创面愈合,患肢功能恢复良好。4蛇伤性肢体腐烂防治存在的难点通过不断的努力,在治疗蛇伤性肢体溃疡上取得了可喜的进步。不管是单味或复方中药外治药物的筛选,还是不断完善的各流派的辨证施治内外同治,抑或是中西医结合内外同治,都大大地缩短了病程,减轻了病人的痛苦,较大限度地保障了伤肢的功能。虽然溃疡发生与否、面积大小、深浅等与咬伤部位、中毒量、早期的局部正确处理、及时有效的全身解毒治疗有着密切的关系。但就总体而言,蛇伤溃疡的防治,尤其是预防,还存在不少难点:(1)有关报道多为观察病例,除余培南外,其他病例数量不多,且无对照组或对照不太合理,缺乏科学的说服力。(2)近年来虽说辨证分早、中、后期基本形成共识,但内治法所起的作用如何,缺乏对照,更没有动物试验的依据。(3)相当多的溃疡病例是入院后发生的,说明预防溃疡还没有找到行之有效的方法,有待今后的努力探索。(4)外治药物中多含有毒成份,吸入人体后是否有积蓄作用,影响如何,其份量如何掌握,都有待进一步跟踪观察和研究以及动物试验。(5)大面积溃疡的发生,前期都有肢体的高度肿胀、剧痛、触痛、牵拉痛等骨筋膜室综合征