新生儿换血疗法

新生儿换血疗法

新生儿室卢春梅

概述新生儿高胆红素血症是新生儿科常见疾病，严重时可引起核黄疸，造成不可逆的神经系统损害。换血疗法是新生儿治疗高胆红素血症最迅速且有效的方法，是目前惟一的有效抢救手段。换血目的1、换出抗体和致敏红细胞，减轻溶血；2、降低血清胆红素浓度，防止核黄疸；3、纠正贫血、防止心力衰竭。换血指征11、新生儿出生时脐带血血红蛋白低于110g/L，伴水肿、肝脾肿大、心力衰竭者；2、血清胆红素值超过342µmol/L(20mg/dl)，且主要是未结合胆红素者；3、凡有早期核黄疸症状者，不论血清胆红素浓度高低都应考虑换血，因为核黄疸的发生与否，除与血清胆红素量有关外尚有其它因素参与；4、早产儿及前一胎有死胎，全身水肿、严重贫血等病史者，此胎往往也严重。生后数天也可作为换血的参考，生后已一周以上，体重较大、情况良好，无核黄疸症状者，即使血清胆红素达427.5µmol/L(25mg/dl)，而其中直接胆红素占85.5µmol/L(5mg/dl)以上，也可先用其它方法治疗。凡符合以上任何一条，并经家属同意者均可考虑换血。换血指征2“光疗失败”是指光疗4～6h后，血清胆红素仍上升8.6µmol/（L.h）[0.5mg/dl.h]，可视为光疗失败，准备换血。换血指征3凡符合一下任何一条，并经家属同意者均可考虑换血：1、血清TBIL＞342µmol/L(20mg/dl)；2、血清TBIL＞256µmol/L(15mg/dl)，有严重感染；3、有早期胆红素脑病者。血液应选用新鲜血，现配、现采、现用最好，先置室内预热，使与体温相接近，库血储存时间不要超过3天，若保存较久，游离钾离子增高，可以引起致命的高钾血症。在新鲜血来源困难不能满足急需时，可用深低温（-80℃）保存的冷冻血，解冻后即可使用，效果满意。血液选择血液的抗凝剂⑴肝素：抗凝作用强，每100ml血，只需加3～4mg肝素，大多数新生儿肝素可在6小时内分解，24小时内作用消失。库存血不宜用肝素。换血后，按换血时所用肝素的半量相等的鱼精蛋白中和。肝素血血糖水平较低，换血时可发生低血糖，每换100ml血可给25%葡萄糖3ml。⑵枸橼酸右旋葡萄糖保养液[ACD(acidcitratedextrose)血100ml中含枸橼酸钠2.2g，枸橼酸0.8g，葡萄糖2.45g]，使用方便，一般输血常用。但保养液占血量的1/5，血液被稀释，换血后贫血不易纠正。换血过程中枸橼酸及枸橼酸盐可引起低钙及酸中毒，必要时每换100ml血，加注10%葡萄糖酸钙2ml。并注意检测血糖。

换血步骤

1环境准备(1)NICU重症监护室，(2)室温维持在24～26℃，(3)辐射抢救台温度设置36～37℃，(4)局部紫外线照射消毒。2工作人员准备:

换血操作者、助手、巡回护士、观察记录者(最好是医生负责);必须了解病史,严格掌握换血指征;操作前洗手戴口罩、穿手术衣、戴手套。3物品准备

(1)通知血库备新鲜血液:①ABO溶血病或伴G6PD缺陷者,选用O型红细胞与AB型血浆等份混悬液;②Rh血型不符时血型选择原则为Rh血型与母亲相同;ABO血型与婴儿相同;用枸橼酸抗凝,储存期在3d内,若保存过久,因衰老红细胞增多,游离钾离子增高可导致高钾血症。血液置于37℃水浴箱中预热待用。(2)无菌治疗巾、手术衣、适量注射器、心电监护仪、输液器、输血器、血糖测定仪、试管、推注式输液泵、24G留置针、废血瓶、三通管等。(3)10%葡萄糖、10%葡萄糖酸钙、5%NaHCO3、盐酸肾上腺素、地塞米松、肝素、硫酸鱼精蛋白、生理盐水以及气管插管及其它急救物品。

4患儿准备1、患儿应放置在远红外保暖床上，取仰卧位；2、换血前禁食6h，或抽出胃内容物，以防呕吐后再吸入；3、用苯巴比妥钠10～20mg/kg静脉注射使其入睡；4、取仰卧位，手脚分别用夹板、棉垫、绷带固定；5、术前安置心脏监护、血氧饱和度监测、血压监测；6、开通3条换血通路（动脉通路1条、静脉通路2条，其中1条通路泵血用，另一条通路泵入常规液体）7、换血前双面蓝光照射，静脉输入白蛋白及碱性液体，可增加胆红素的换出。5换血换血通道的连接静脉端的连接顺序：50ml空针→7号输血针→静脉留置针（用推注式输液泵输入血液）。动脉端的连接顺序:动脉留置针→换血管→三通管→废输血器（放入脉冲式输液泵里）→废血瓶（空输液瓶）。换血20mL注有肝素生理盐水的空针连接延长管再连接三通管用推注式输液泵以规定的速度匀速泵入。6记录和观察要正确记录每次抽血和注入的血量、时间、静脉压、用药、换血故障等，每15分钟测心跳、呼吸一次；并观察病儿情况变化。

表换血记录

术前情况：

诊断：

手术者：

助手：

记录：

换血日期

时间

抽出血量

换人血量

出入差

心率/分

呼吸/分

静脉压

备注(婴儿情况和处理等)

一次

累计

一次

累计

换血途径

过去大多采用脐静脉单管交替抽注法，它是新生儿生后数天内最容易插入的血管，但因抽注不同步可致血压波动影响各脏器的平稳供血，且每次抽注过程中导管内总有约1ml新鲜血被浪费。故近年采用双管同步抽注法越来越多，双管的途径有用脐动、静脉，也用桡动脉和脐静脉或周围静脉，也可全用外周动静脉。其中以脐动、静脉抽注最畅，如脐动脉插管有困难，可改用桡动脉。

随着智能输液泵的临床应用，一些医院现在已采用两部输液泵建立全自动双管末梢血管换血，使换血过程在封闭回路中全自动进行，操作变得更简单、无污染、并发症少，效果好。

静脉压的测量

换血过程中要注意静脉压的监测，根据静脉压的高低调整抽注量。正常新生儿静脉压在0.78kPa即8cmH20以下，每换100ml血时测一次。如静脉压超过0.78kPa即8eraRO时，要考虑有血量过多的充血性心力衰竭可能，宜多抽少注，以降低静脉压。静脉压低时说明血容量不足，宜少抽多注，一般出入量差额不超过60～70ml。待静脉压恢复正常后再等量换血。

换血量及速度

换血量通常为新生儿全部血容量的2倍。新生儿血容量通常为80ml/kg，因此换血量为150～180ml/kg。换血过程中每次更换血量为10～20ml，这个量是根据新生儿对换血的耐受力而决定的。每次交换量绝不能超过总换血量的10％，通常每次量开始用10ml，如全过程进行顺利，新生儿体重大于2kg者，则以后