慢性心功能不全治疗

慢性心力衰竭诊断及治疗概述2014年2月我国心力衰竭治疗指南公布流行病学：病因-冠心病，高血压病，风心病。治疗目标：1、切断心肌死亡（坏死、凋亡、自噬）2、RAAS和交感神经系统3、逆转心肌病理重构。各阶段的防治措施A阶段前心力衰竭阶段包括：CHF高发人群无心脏结构或功能改变无CHF症状。治疗：控制危险因素（HP、吸烟、血脂、酒、代谢综合症）；有多种危险因素者可以用ACEI（Ⅱa/A）、ARB（Ⅱa/A）B阶段-前临床心力衰竭结构性心脏病——无症状性心力衰竭-相当于NYAHⅠ级；（左心室肥厚、无症状性瓣膜病、既往MI）治疗关键—阻断或延缓心肌重构；措施：1、包括A阶段措施。2、ACEI、B-blocker（EF↓）（Ⅰ/A）。3、MI后EF↓不能耐受ACEI可用ARB（Ⅰ/B）。4、CHD适合者行冠脉血供重建术（Ⅰ/A）5、严重血流动力学障碍的瓣膜病—行瓣膜置换术或修补术（Ⅰ/B）6、ICD7、地高辛、营养心肌药、负性肌力作用的CCB有害（Ⅲ/C）C阶段—临床心力衰竭已有基础的结构性心脏病，已往或目前有心衰症状NYHAⅡ、Ⅲ级和部分Ⅳ级治疗：+A阶段利尿剂（Ⅰ/A）ACEI（Ⅰ/A）B-blocker（Ⅰ/A）地高辛（Ⅱa/A）改善症状醛固酮受体拮抗剂（Ⅰ/B）ARB（Ⅰ或Ⅱa/A）硝酸酯类（Ⅱb/C）CRT

ICD（Ⅰ/A）阶段D难治性终末期CHF部分NYHAⅣ级(平均生存时间3-4个月)包括ABC阶段治疗并可用心脏移植、左室铺主装置、静脉用正性肌力药CHF患者的临床评估临床症状评估心力衰竭治疗评估预后的评估临床症状评估1、心脏病性质及程度判断：病史、体征、UCG、实验室检查、生物学标志物、核素、ECG、心肌活检；2、程度评估：6min步行实验〈150m重度150-450m中度〉450m轻度3、液体潴留及其严重程度评价：4、其他生理功能评价：a有创血流动力学检查b心脏不同步心力衰竭治疗评估1、疗效评估：6min实验、超声心动图、BNP生活质量评估；2、疾病进展的评估：

心衰症状恶化，心衰加重需加新药或药物计量增加，需住院，死亡；预后的评估LVEF，NYHA，低钠血症，运动峰耗氧，量减少，血细胞比容降低，ECG提示QRS增宽，慢性低血压，静息心动过速，肾功能不全，不能耐受常规治疗，难治性容量超负荷。CHF的一般治疗

—去除诱因1、检测体重2、调整生活方式：限纳（〈2g

）限水，戒烟，低脂饮食，失代偿期卧床休息，临床情况改善后适当运动。3、心理和精神治疗4、避免使用的药：NSAID和COX-2抑制药，皮质激素，Ⅰ类抗心律失常药，大多数CCB和心肌营养药5、氧气治疗：只用于急性心衰，对于慢性心衰无使用指针，合并OSAS使用呼吸机。心力衰竭的药物治疗第一步：伴有液体潴留者先用利尿药。第二步：ACEI或B-blocker第三步：尽快ACEI和B-blocker联用第四步：金三角：ACEI+B-blocker+醛固酮拮抗剂（无禁忌症者）第五步：如三种药已达循证剂量但患者指针仍未改善且窦性心律、静息心率〉70分、LVEF〈35%可加伊伐布雷定；利尿剂应用要点1.唯一能控制液体潴留使标准治疗必不可少2.现或原先有液体潴留患者均需用利尿剂；3.阶段B患者因无液体潴留无需用利尿剂；4.必须尽早应用；5.利尿剂于ACEI、βblockers（I/C）联用6.首选襻利尿剂，噻嗪类—轻度液体潴留、伴高血压和肾功能正常者（I/B）7.小剂量开始逐渐加大剂量。氢氯噻嗪100/d达最大效果，呋塞米剂量不受限。每日体重（可靠计量）8.长期应用时注意不良反应监测。9.托伐普坦—血管加压素V2受体拮抗药—仅排水不排钠—适用于顽固性心衰低钠血症；ACEI（I/A）—基石和首选1.全部CHF必须终身使用。2.禁忌症：有致命性不良反应（喉头水肿）、严重肾衰竭或妊娠妇女绝对禁用。慎用：双侧肾动脉狭窄，血肌酐>265.2umol/L，高钾血症>5.5mmol/L，症状性低血压，左心室流出道梗阻等。

3.ACEI一般与利尿剂联用无液体潴留可单用。

4.与Bblockers联用有协同作用。

5.逐渐达到靶剂量。从小剂量开始、1-2周加大剂量。Β受体阻滞剂慢性心衰的基本药。所有CHF收缩性心衰者，NYHAII-III期病情稳定者，阶段B，无症状性心衰，NYHA<40%，，终身应用。NYHAIV者病情稳定、水钠潴留纠正后使用。尽早使用βblockers。一般在利尿剂于ACEI基础上使用。支气管痉挛型疾病、心动过缓（<60bpm）、II°及以上AVB（起搏器除外）均不能使用。推荐使用—琥珀酸美托洛尔、比索洛尔和卡维地洛尔。小剂量开始逐渐加大剂量，每2-4周调整。酒石酸美托洛尔过渡期应用（国人）。目标清晨静息时心率55-60次/份或最大耐受量。应用时注意监测—低血压，液体潴留，心衰恶化，心动过缓和AVB.醛固酮受体拮抗药（I/B）所有伴有症状心衰患者。可显著降低猝死、可长期使用。适用于中重度心衰，LVEF<35%，NYHAII-IV级，已应用ACEI（或ARB）和βblockers仍持续有症状（I/A）依普利酮12.5mg/d—25-50mg/d（靶剂量）螺内酯10-20mg/d——20mg/d（最大剂量）主要风险—高钾血症和肾功能不全。入选者—Cr<176.8umol/L(女性)、<221umol/L（男性），血钾低于5.0.一旦应用应加用襻利尿剂，停用钾盐，减量ACEI。血管紧张素II受体拮抗剂—ARB推荐用不能耐受ACEI的BCD阶段心衰（I/A）降低死亡率和并发症发生率。也可以用A阶段心衰。对常规治疗（包括ACEI）后心衰症状持续存在且LVEF低下者，又不能耐受醛固酮拮抗剂者考虑使用ARB（IIb/A）。各种ARB均可考虑应用—坎地沙坦、氯沙坦（证据较明确）注意事项与ACEI相同地高辛主要目的：改善症状，已用上述药仍LVEF<45%仍有收缩性心衰；合并快速性房颤的CHF，βblockers对运动时HR控制；不下降病死率，急性心衰并非地高辛的应用指针、除非伴有快速性房颤；急性心衰长期治疗开始阶段发挥作用；AMI后或特别是进行性心肌缺血者、应慎用不用；地高辛0.125-0.25mg/d；70岁以上或肾功能受损者0.125mg/D或0.25mg/qod；安全性高，耐受性良好；依伐布雷定推荐使用与窦性心律的HF-REF；已使用“金三角”—ACEI/ARB、βblockers、醛固酮拮抗剂；推荐剂量或最大剂量，心率≥70次/分，持续有症状（NYHAII-IV级）可加用依伐布雷定（IIa/B）；不能耐受