胃肠道手术的麻醉-张梁

胃肠道手术麻醉的一般问题北京大学第三医院麻醉科张梁水电解质平衡肠道手术麻醉的特殊问题吸收和营养不良气道处理及保护水、电解质和酸碱平衡胃肠道每天分泌大量含有电解质的消化液围手术期胃肠道功能异常，容易出现水、电解质失衡和酸碱平衡紊乱。原因1、摄入不足：禁食禁水2、水电解质渗入腹腔内结构中：腹水，肠梗阻3、液体的体外丢失：恶心、呕吐、灌肠，引流4、炎症和发热：酸中毒，分解代谢增强胃肠液容量与成分液体来源24h容量mlNa+(mEq/L)K+(mEq/L)Cl-(mEq/L)HCO3-(mEq/L)唾液500–20002–1020–308–1830胃1000–200060–10010–20100-1300胰腺300-800135-1455-1070-9095-120胆汁300-600135-1455-1090-13030-40空肠2000-4000120-1405-1090-14030-40回肠1000-200080-1502-845-14030结肠-603040-术前灌肠对胃肠道择期手术患者血钾的影响

30例胃肠道择期手术患者，分为胃部手术患者（I组）和肠道（结肠和直肠）手术患者（II组），对比灌肠前后的血钾变化情况两组患者术前晚以0.2％肥皂水灌肠，II组术晨加做清洁灌肠入室后监测血钾，并与入院时结果比较术前灌肠对胃肠道择期手术患者血钾的影响，许永广，2008年中华医学会全国麻醉学术年会临床麻醉结果：两组患者血钾浓度与入院时比较均显著下降（P<0.05），且Ⅱ组比Ⅰ组下降更显著（P<0.05）、低钾血症发生率更高（P<0.05）原因正常人每天失钾80mmol，其中60mmol经胃肠道丢失。胃肠道手术患者常存在1、摄取量不足：禁食或少食，且未经静脉及时补钾2、排出增加：恶心，呕吐，腹泻，术前灌肠，胃肠减压吸引3、细胞外钾向细胞内转移：碱中毒低钾血症是腹部外科手术最常见的电解质失衡结论：为减轻胃肠道手术患者术前准备对血钾的影响，术中应监测血钾水平，并注意补钾低镁胃肠道手术患者低镁血症的原因：1、摄入不足：完全胃肠外营养，反流综合征，特发性吸收障碍，吸收不良综合征2、丢失过多：慢性腹泻，长期鼻胃管引流，胃肠道瘘，肠道引流，胰腺炎饮食摄入不足造成的低镁血症并不多见，低镁血症主要是由于丢失过多。症状：1、血镁在1.5－1.7mg／dl时多无症状；2、血镁低于1mg／dl时表现症状，如；肌无力，嗜睡，肌肉痉挛，感觉异常与抑郁。严重时出现惊厥与昏迷。3、心血管系统表现冠状血管痉挛，心力衰竭，心律失常与低血压肠道手术麻醉的特殊问题

——肠胀气

正常情况下肠腔内含有大约100ml气体，大部分是进食时吞咽进入的空气临床上，使用笑气会缓慢地使肠道膨胀，肠腔压力增加。影响：关腹困难，极端情况下导致肠缺血腹部外科手术中，使用笑气仅限于诱导和插管后的最初10－15分钟，和手术结束关闭腹壁后期间肠道手术麻醉的特殊问题

——肠梗阻的病理生理改变水电解质和酸碱失衡休克：低血容量休克和/或感染性休克呼吸和心脏功能障碍

概括：高位小肠梗阻易有水电解质与酸碱失衡；低位肠梗阻容易出现肠腔膨胀，感染及中毒；绞窄性肠梗阻易引起休克。结肠梗阻或闭袢性肠梗阻易出现肠穿孔，腹膜炎。肠梗阻手术麻醉处理胃肠减压：纠正水电解质与酸碱失衡：抗感染胃肠道手术液体输注补多少？“干”或“湿”？补什么？晶体还是胶体？胃肠道手术围手术期内环境变化术后48～72h术前术中术后疾病禁食水肠道准备细胞外液量减少手术失血伤口渗液蒸发第三间隙效应或液体扣押手术应激，肠道缺血毛细血管通透性增高有效血容量不足术后液体治疗术中液体治疗循环血容量纠正负平衡组织水肿，体重增加正平衡毛细血管通透性恢复无功能性细胞外液回渗到血管内水肿消除尿量增多体重减轻液体正平衡量大的病人，肠粘膜水肿，肠蠕动功能恢复延迟，影响切口愈合，器官功能衰竭发生率和病死率较高，预后不良。液体负平衡的出现提示病情逆转，预后良好,而液体负平衡出现延迟提示预后不良。胃肠道手术围手术期液体治疗的重要目标就是在保持充足的血容量和组织灌注的基础上，减少液体正平衡量，促进液体负平衡尽早出现。补充容量晶体效力低1.输液量少2.水肿更少3.迅速持久补充容量4.有效改善微循环胶体扩容胃肠道手术应主张限制性输液晶胶并用,各尽其能,速度适中,个体化原则限制性输液的基本做法１、胶体液补充失血量和保持血流动力学稳定２、晶体液只用于补充维持量，使尿量保持在0.5~1ml/kg/h，避免补充第三间隙的丢失目的：减少晶体液的输入,可望改善外科大手术病人的术后转归外科围手术期病人胶体液与晶体液补充原则，戴朝六，中国实用外科杂志2007年8月，p602-604吸收和营养不良胃肠道慢性疾病常导致贫血、低蛋白质血症、维生素缺乏、凝血异常，患者营养不良，消瘦术前应予以纠正：输血，纠正凝血因子缺乏，补充白蛋白、维生素，静脉和胃肠道高营养气道处理及保护胃肠道手术患者胃内容物返流误吸风险较高相关风险因素：1、急腹症（饱胃，酒精，禁食时间不足）；2、梗阻性胃肠道疾病（幽门狭窄，肠梗阻，食管裂孔疝，反流性食管炎）；3、焦虑，精神紧张；4、腹部感染，腹部创伤和疼痛；5、食道功能异常，LES功能异常吸入物的容量，PH值和颗粒物质的数量是决定肺损伤严重性的最重要的三个因素胃液容量超过25ml（0.4ml/kg）并且胃液PH值小于