疑难病例讨论 (2)课件

疑难病例讨论疑难病例讨论(2)什么是疑难病？请看下面的病例疑难病例讨论(2)病历摘要病史患者，女，76岁，以“发热、胸闷2周”为主诉于2012年3月25日入院。

2周前（3月11号）不明原因发冷、发热，体温最高达39℃，伴乏力，纳差，其他无伴随症状，在社区医院点滴4天（用药不详），无好转。

10天前（3月15号）转当地中医院：胸片及胸部CT（3月16日）诊断为“左侧肺炎”，应用头孢孟多及左氧氟沙星治疗，仍发热，胸闷加重，坐轻卧重，伴咳嗽，咳少量脓痰。

6天前(3月20号)胸片较前加重，经当地市一院治疗后，复查CT（3月24号）：左肺炎实变及部分肺不张，给予他唑仙+莫西沙星治疗，症状继续加重，体温最高达39.5℃，遂转入我院。

3周前于结肠镜下行结肠息肉摘除术。疑难病例讨论(2)体格检查T36.9℃P74次/分R21次/分BP122/72mmHg

高枕卧位，无紫绀，头颈部无异常，左肺语颤增强，叩诊呈浊音，可闻及湿性啰音及痰鸣音，心（-），腹软，肝脾（-），四肢轻度指压性水肿。

诊断：1.重症肺炎2.结肠息肉摘除术后疑难病例讨论(2)实验室检查血常规日期WBCX109/LN%E%RBCX1012/LHbg/LPLTX109/L3.267.2385.41.22.82863353.3012.3088.50.22.86873864.315.2092.002.70813274.1012.2090.002.7582201疑难病例讨论(2)日期mm/h3.251254.2594.9142

血沉疑难病例讨论(2)生化：肝功：蛋白:50-55g/L白蛋白:26.6-30.7g/L其他无异常。CRP（＜0.30）:13.84/dL(3.27日)6.89/dL(3.30日)6.26/dL(4.4日)

15.85/dL(4.10日)

PCT（＜0.046）:0.16(3.27日)

G试验（10-20）:43.26（3.27日）疑难病例讨论(2)其他：粪尿常规、心电图、彩超等均无特异性改变。病原学检查3.28日：痰涂片：抗酸（-），G（+）球菌呈链状

排列，发现霉菌孢子。3.27-3.28日：4次痰培养均为白色念珠菌。3.28日：血培养（-）3.30日：纤支镜报告：管腔通畅，粘膜潮红，无出血及新生物，左主及各叶段支气管可见较多粘稠脓性分泌物，左上后段有脓栓阻塞，冲洗后通畅。3.31日：纤支镜分泌物涂片G(-)球菌成对排列，未发现真菌。培养少量念珠菌。

疑难病例讨论(2)血气分析：日期PHPCO2PO2ABSBFIO2

（mmHg)（mmHg)（mmol/dL)（mmol/dL）%3.267.51375429.529.6403.277.45375425.726.2403.297.50366728.128.5404.27.50405131.230.6404.57.55355730.631.040

疑难病例讨论(2)胸部正位片

3.163.20疑难病例讨论(2)胸部CT3月16日疑难病例讨论(2)3月24日疑难病例讨论(2)治疗用药情况疑难病例讨论(2)入住我院前

社区医院XX中医院XX市一院

↑

↑

↑3.11-----3.15---------3.20---------3.25转我院

↓

↓

↓点滴4天3.16CT左侧肺炎3.24CT肺实变不张（药物不详）头孢孟多+左克他唑仙+莫西沙星疑难病例讨论(2)入住我院后3.25--------4.2---------4.5-------------------4.10︱去甲万古+比阿 4.3头孢地嗪--------------------------------------------------︱3.31两性霉素B雾化------------------------︱︱-3.31伊曲康唑口服

----︱4.6环丙沙星-----------------︱︱卡泊芬净----------4.9︱︱3.31复查CT病灶变化不大︱疑难病例讨论(2)用药总结3.11~3.15社区医院点滴药物（具体不详）4天3.15~3.20头孢孟多+左克5天3.20~3.25他唑仙+莫西沙星5天3.25~4.2去甲万古霉素+比阿培南8天3.31~4.5口服伊曲康唑4天4.5~4.9卡泊芬净4天4.3~4.10头孢地嗪7天3.31~4.10两性霉素B雾化吸入10天疑难病例讨论(2)诊断分析

一、诊治疾病的一般原则：诊断有根据，治疗有指征，观察有指标。二、诊断疾病的必备条件：

1、系统完整客观真实的病史资料。

2、必要的实验室及器械检查。

3、熟悉疾病的诊断标准、指南或循证医学条件。疑难病例讨论(2)诊断分析三、诊断的方法1、运用逻辑思维。2、全面的占有材料，不要断章取义。3、分清重点和一般，主要和次要。4、对症状的分析，注意“同病异症”和“同

症异病”。疑难病例讨论(2)诊断分析5、要能“跳进来”也能“跳出去”。6、要普遍撒网重点捞鱼。7、重视指南而不依靠指南。疑难病例讨论(2)根据上述原则，对该病例分析如下1、该患者主要的临床表现是什么？

发热、胸闷气短2、是哪一类发热？

感染性？非感染性？3、什么感染？定位、定性、定量4、胸闷气短主要由哪些疾病引起？

心源性？肺源性？其他疑难病例讨论(2)5、该患者可能是哪些疾病？

证据反证据

重症肺炎、结核、普通细菌、真菌…..6、还需要做哪些进一步检查？7、最后可能的诊断？8、根据合理的治疗效果，验证诊断疑难病例讨论(2)附1：重症肺炎的诊断标准出现下列征象中1项或以上者，需要考虑密切观察，积极救治，有条件时建议住ICU。1）意识障碍2）R≥30次/分3）PaO2＜60mmHg;PaO2/FiO2＜300，需要行机械通气治疗4）收缩压＜90mmHg5）并发脓毒性休克6）X线片示双侧或多叶受累，或入院48h内病变扩大50%7）少尿：尿量＜20ml/h或80ml/4h，或并发急性肾衰竭，需要透析治疗疑难病例讨论(2)附2：真菌性肺炎的诊断标准

1、高危因素

2、临床特征

3、微生物检查疑难病例讨论(2)高危因素1、WBC＜0.5×109/

L；中性粒细胞下降或缺乏＞10天。2、T＞38℃或＜36℃，并伴有下列情况中的任何一项：①此前2个月内出现持续中性粒细胞下降≥10天；②30天内接受免疫抑制治疗；③有侵袭性真菌感染史；④AIDS患者；⑤有移植抗宿主病；⑥持续应用激素＞3周；⑦有慢性基础病；⑧创伤、大手术、长期住ICU、长期MV、体内留置导管、全胃肠外营养、长期使用广谱抗生素。疑难病例讨论(2)临床特征1、主要特征：

①侵袭性肺曲病感染的X线征象，早期“晕轮征”，晚期空洞征；②肺孢子菌肺炎，胸部CT毛玻璃样间质浸润伴低氧血症。2、次要特征：

①持续高热＞96h，抗生素治疗无效；②肺部感染症状体征；③影像学检查可排除主要临床特征以外的新的非特异性肺部浸润。疑难病例讨论(2)微生物检查1、气管内分泌物或合格痰镜检有菌丝，且培养连续2次分离出同种真菌；2、BAL直接发现菌丝，培养真菌阳性；3、上