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文档简介

附件1：

新型农村合作医疗定点医疗机构申请表

医疗机构全称

所有制形式

医院等级（一、二、三级）

医院类别（综合，专科）

法人代表姓名

法人代表联系电话

详细地址

邮编

内设新农合办公室联系人

联系电话（办公室电话及手机）

传真电话

电子邮箱

卫生行政主管部门

执业许可证编号（附复印件）

上年度（年）业务收入总数（万元）

职工总人数

其中：卫生技术人员数

主任医师数

副主任医师数

主治医师数

医师数

医士数

编制床位数

实际开放床位数

限额或定额付费单病种数

限额或定额付费单病种名称

申请理由

申请医疗机构盖章

年月日

现场评估意见

评估组组长签字

年月日

审批机关意见

审批机关盖章

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