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PAGE辽宁省省直机关事业单位工伤认定申请表编号：填表单位：（公章）填表日期：年月日职工姓名性别出生日期年月日身份证号码联系电话家庭地址邮政编码工作单位联系电话单位地址邮政编码职业、工种或工作岗位参加工作时间事故时间、地点及主要原因诊断时间受伤害部位职业病名称伤害经过简述（可附页）用人单位意见：经办人签字：（公章）年月日主管部门审核意见：负责人签字：（印章）年月日辽宁省人力资源和社会保障厅受理意见经办人签字：年月日负责人签字：（公章）年月日备注：注：1、请将此表用A4纸双面打印；2、编号栏由省人力资源和社会保障厅编写；3、用人单位不同意申报工伤，由个人申报的，用人单位意见和主管部门审核意见栏可不填写，由受伤害职工个人或亲属在备注栏填写，并注明申请的原因；4、患职业病的，请在备注栏填写接触职业病危害岗位及接触职业病危害时间等信息；5、此表一式二份，社会保险行政部门、申请人各留存一份；6、其

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