六分钟行走试验在慢性阻塞性肺疾病患者中的应用

六分钟行走试验在慢性阻塞性肺疾病患者中的应用

0分钟步行试验慢性阻塞性肺疾病的特点是没有完全可逆性气流限制，呼吸气流限制是其病理生理变化的迹象。对慢性阻塞性肺疾病患者进行肺功能监测的众多方法中，六分钟步行试验(6-minutewalktest,6MWT)具有操作简单、费用低廉、患者易接受等优点。本文将六分钟步行试验与其他临床常用检查进行对比，从而评价其临床应用价值。1病例选择及数据测试设计：病例-对照观察。单位：暨南大学第二临床医学院。对象：为2001-01/2006-12在暨南大学第二临床医学院呼吸内科就诊患者，慢性阻塞性肺疾病组50例，其中男34例,女16例,平均年龄(70.1±8.9)岁，平均体质量指数为22.3±3.4。纳入标准：(1)稳定期的慢性阻塞性肺疾病患者，根据病史、体征、肺功能和胸透确诊为慢性阻塞性肺疾病。(2)诊断符合1997年中华医学会呼吸会制定的慢性阻塞性肺疾病诊治规范。对照组62例，为同一时期呼吸科其他病种患者62例，男30例，女32例，其中肺部感染36例，阻塞性呼吸睡眠暂停综合症14例，肺结核8例，早期肺癌2例，支气管扩张2例，平均年龄(66.5±10.1)岁。平均体质量指数为23.5±6.5，肺功能、血氧饱和度、MRC评分正常，无长期咳嗽、咳痰病史。各组病例均按肺功能检查的先后顺序入选，采用心脏彩超排除心功能障碍并除外运动系统病变。两组患者对本试验均知情同意。设计、实施、评估者：设计为第一作者，实施为第三作者，评估为全部作者，评估者经过正规培训。技术路线：六分钟步行试验：参考Zugck等使用的方法并加以改进。选择一段约30m长的无人干扰的病房走廊作为受试场所，标定起点和折返点，准备必要的测试设备。受试者试验前2h内避免剧烈运动。测试结束时测量并记录受试者的六分钟步行距离、测试前后及整个过程中不间断监测血氧饱和度变化。如下公式计算血氧饱和度下降分数：血氧饱和度下降分数=（测试前血氧饱和度-测试中平均血氧饱和度）/测试前血氧饱和度×100%。呼吸困难评分：采用英国医学研究会呼吸困难分级(简称MRC评分)对患者进行呼吸困难判定。MRC呼吸困难分级是根据患者出现气短时的活动程度分为0～4级4个等级,4级表示患者在最轻微的活动时即出现呼吸困难,0级表明患者的呼吸困难程度最轻。肺功能测试:测量指标包括第1秒钟用力呼气量、第1秒钟用力呼气量占预计值的百分比（第1秒钟用力呼气量%）、第1秒钟用力呼气量/用力肺活量、最大呼气流量及最大通气量。主要观察指标：(1)两组六分钟步行试验测定结果。(2)六分钟步行距离，血氧饱和度下降分数的ROC比较。(3)MRC呼吸困难分级、肺功能指标和六分钟步行试验的相关性分析。(4)多元逐步回归分析。统计学方法：应用SPSS13.0软件对数据进行统计分析,数据结果均以＿x±s表示。慢性阻塞性肺疾病组和对照组之间，六分钟步行距离和血氧下降分数比较采用t检验；根据受试者工作曲线下面积(areaunderthereceiveroperatingcharacteristiccurve,AUC)的大小衡量六分钟步行距离及血氧饱和度下降分数评估患者肺功能的能力，并比较两者之间的差异；六分钟步行距离及血氧饱和度下降分数、MRC呼吸困难分级与肺功能之间的相关性采用Pearson相关分析,P<0.05为差异有显著性；采用多元逐步回归分析评价相关因素对六分钟步行距离及血氧饱和度下降分数的影响。2结果2.1参与者的数量分析2.2统计推断2.2.1两组步行试验的结果见表1。慢性阻塞性肺疾病组步行距离明显降低，血氧饱和度下降分数明显增加，与对照组比较差异有显著性（P<0.05）。2.2.2患者肺功能状态六分钟步行距离及血氧饱和度下降分数的ROC曲线下面积分别为0.860±0.037和0.887±0.032，两者对慢性阻塞性肺疾病诊断价值中等，血氧饱和度下降分数比六分钟步行距离更能反映出患者的肺功能状态。见图1。2.2.3血氧饱和度变化分数与用药肺活量关系血氧饱和度下降分数和六分钟步行距离与肺功能指标及MRC评分进行相关性分析，第1秒钟用力呼气量/用力肺活量与六分钟步行试验的两项观测指标相关性最强，血氧饱和度下降分数与第1秒钟用力呼气量、第1秒钟用力呼气量/用力肺活量存在负相关，六分钟步行距离与第1秒钟用力呼气量、第1秒钟用力呼气量/用力肺活量存在正相关。2.2.4降低血氧饱和度的预测价值结果显示第1秒钟用力呼气量%、MRC是六分钟步行距离有意义的预测因素，第1秒钟用力呼气量%是血氧饱和度有意义的预测因素，但它们的预测价值均小于第1秒钟用力呼气量/用力肺活量，后者是六分钟步行试验最有意义的预测指标。3慢性阻塞肺疾病患者心功能损害因素分析随着中国社会逐渐进入老龄化及环境污染的日益严重，慢性阻塞性肺疾病的患者数量将不断增加，它严重影响着患者的生活质量，同时也带来了沉重的医疗负担。早期诊断和治疗是关键，慢性阻塞性肺疾病的确诊依赖于对病史、危险因素、临床表现及实验室检查等资料的综合分析。但由于中国特殊国情，临床上确诊的病例大多已发展成中、晚期，因此，社区监测及如何提高慢性阻塞性肺疾病患者的生活质量是目前国际上提倡的康复治疗的重点。肺功能检查是诊断慢性阻塞性肺疾病的金标准，但对患者的配合要求较高，且价格相对昂贵，故在实际临床应用中受到一定制约。ROC曲线（receiveroperatingcharacteristiccurve）通常作为某一诊断方法准确性评价的指标，以假阳性率即(1-特异度)为横坐标，灵敏度即真阳性率为纵坐标，计算与比较受试者工作曲线下面积，以此反映诊断试验的诊断价值。一般认为，受试者工作曲线下面积≤0.7，表示诊断价值较低，0.7<受试者工作曲线下面积≤0.9，表示诊断价值中等，受试者工作曲线下面积>0.9表示诊断价值较高。六分钟步行试验是由十二分钟步行试验改进而来，临床应用时间较短，目前在国外主要应用于心肺疾病治疗干预前后的临床评价、个体的日常生活质量及疾病死亡率的预测，易受到身高、性别等多种因素的影响，诊断价值欠佳，本组资料显示，血氧饱和度下降分数及六分钟步行距离的受试者工作曲线下面积分别为0.887,0.860，诊断价值中等，血氧饱和度下降分数评价效能优于六分钟步行距离，与上述结论一致。存在不完全可逆性气流受限是诊断慢性阻塞性肺疾病的必备条件，可直接反映气流受限的指标通常有第1秒钟用力呼气量、第1秒钟用力呼气量%、第1秒钟用力呼气量/用力肺活量、最大通气量等。第1秒钟用力呼气量/用力肺活量可检出轻度气流受限，敏感性高；第1秒钟用力呼气量%是中、重度气流受限的良好指标，变异性小；最大通气量是全面反映通气功能的指标，不仅与气道阻塞有关，还受呼吸肌肌力等多种因素的影响；最大呼气流量用于判断大气道阻塞性病变及程度；MRC评分反映了呼吸困难的程度，间接提示气道阻塞。本组资料发现，血氧下降分数、六分钟步行距离与第1秒钟用力呼气量、第1秒钟用力呼气量%、第1秒钟用力呼气量/用力肺活量、MRC均存在较好的相关性，与最大呼气流量部分相关，与最大通气量相关性欠佳，第1秒钟用力呼气量/用力肺活量是六分钟步行试验最强的预测因素，充分说明了六分钟步行试验在一定程度上较真实地反映了肺功能状况，因此，对于慢性阻塞性肺疾病患者日常肺功能的长期监测不失为一种良好的选择。六分钟步行距离是六分钟步行试验最常用的测量指标。慢性阻塞性肺疾病患者存在不完全可逆性气流受限，通气功能障碍，出现体内葡萄糖代谢途径的改变，无氧酵解增加，体内乳酸堆积，刺激Ⅱ型肌纤维增生，出现骨骼肌结构和功能的异常，导致运动能力下降，本组结果已显示慢性阻塞性肺疾病组六分钟步行距离较对照组明显减少（P<0.05）。但六分钟步行距离与年龄、身高、体质量等多种因素有关，并可能受主观因素影响，不能完全客观反映出真实值的变化情况。血氧饱和度是反映机体供氧程度的重要指标，血氧饱和度的变化对于评价人体的缺氧状况有重要意义，是慢性阻塞性肺疾病患者日常监测中最常使用的指标，随着运动负荷的增大，血氧饱和度明显下降。慢性阻塞性肺疾病患者由于感染反复发作，气道黏膜肿胀，黏液分泌增加，清除功能下降，加重气流阻塞，时间肺活量和最大通气量减低,残气增高，肺功能受损，运动时血氧饱和度下降程度更明显，较六分钟步行距离更为直观，六分钟步行试验中血氧饱和度是一个动态变化的过程，缺乏可比性，本试验首次引入了血氧饱和度下降分数，采用血氧饱和度平均值反映受试者在整个实验过程中的动态水平，通过t检验及ROC曲线分析，血氧饱和度下降分数比六分钟步行距离有着更良好的临床应用价值，且不受MRC影响，因此血氧饱和度下降分数在慢性阻塞性肺疾病患者同步监测及临床观察病情中,比六分钟步行距离显得更为敏感和准确,根据血氧饱和度变化情况，及时诊断和治疗，对改善呼吸功能、防止肺功能进一步恶化起到了积极作用。本组表明，目前六分钟步行试验尚不能作为慢性阻塞性肺疾病的诊断实验，但它操作简便、安全、实用、费用低廉,方便家庭使用,可作为一种长期监测手段，对慢性阻塞性肺疾病患者病情的评价进行有效补充。另外，它还可对慢性阻塞性肺疾病患者的全身功能状态进行综合评估,如运动能力、心肺功能以及骨骼、肌肉功能和