偏心固视的检查方法

偏心固视的检查方法

视力疾病时，视力损害通常非常严重。大多数病变眼不能通过中心眼睛（中心凹面失去优势）而转变为中心凹外视图，并通过中心凹外视图观察外部目标。据我们的统计,偏心固视眼在器质性视神经疾患中所占比例很大,表1。视网膜黄斑部至周边部视力渐减这一现象由punkinje于1825年首先报导,其后许多学者对健康眼的中心外视力值进行了测量,得出同样结论。从图2(择自松崎浩等编辑的新实际眼科学),可以看出,中心凹的视力最好,占先天优势,距中心凹越远,视力越低,这与锥体细胞的分布关系密切。有关专家推荐要记牢两个中心外视力,即距中心凹2°的视力为0.4,距中心凹5°的视力为0.1。中心固视是用黄斑中心凹注视,其视力当为中心视力,偏心固视是用中心凹以外的视网膜注视,其视力当为偏心视力或中心外视力。视力表测出的视力可能为中心视力,也可能为中心外视力,要分辨之则必须检查患眼固视点的位置。一、星在实际视网膜下观察固视点的检查方法早在斜视弱视教科书上有详细记载,检查方法有很多,现仅就常用的几种方法介绍如下:检查时患眼要散瞳,在第1眼位、低照度下进行,最好通过绿色沪光镜片观察,因此种镜片能很好地观察中心凹,并可降低亮度。令患者遮盖健眼,用窥视镜(检眼镜的小光斑也可)检查患眼眼底,令被检眼注视窥视镜投射在黄斑附近的光亮中的黑星,根据黑星影象在视网膜上的位置来判断固视性质(中心固视或偏心固视),检查时应首先在患者健眼上进行,使患者充分理解之后再查患眼。视网膜除形觉功能外,还有空间投射功能,中心凹是空间投射功能的定位中心,当用窥视镜检查固视点时要用主动和被动两种方法检测视网膜的这些功能。把主动法和被动法结合起来施行可方便许多。令患者看窥视镜投在黄斑附近的黑星,病人说看见了(此时并要留意病眼的移动情况),再嘱咐患者钉着看不许动,并问星在你的何方?检者如确认黑星在中心凹上,并且患者回答星在前方时则判为中心固视,如检者确认星不在中心凹上,而在中心凹外视网膜某处,并且患者回答星在前方时则判为偏心固视,又如检者确认星不在病眼的中心凹上,而在中心凹的鼻侧视网膜(或者颞侧)某处,并且患者回答星在颞侧(或鼻侧)则判为偏心视。偏心固视及偏心视时其中心凹失去优势,故判断时还须把窥视镜的星恰好投射在病眼的中心凹上加以证实。有少数被检眼实为中心固视,但检查时其中心凹怎末也不移至黑星下面,对这样被检眼还须把星恰好投射在其中心凹上,问看见星没有,再问星的位置在何方,如果回答看见了,并说星在前方,这时便可判为中心固视。过去看到有的文章把一些正常视力如1.0的被检眼判为偏心固视,这可能是未作此进一步检查所致。角膜映光法是一种间接固视点检查法,要领与检查斜视角的遮盖法大致相同,在暗室进行,遮盖健眼,把小电筒的光在患者对面投向病眼角膜,令病眼注视此光,如为中心固视则看到病眼缩瞳,角膜上的映光点映在瞳孔中心,眼球几乎不动,并能准确地随移动的电筒光作跟随运动。如为中心固视不良,则瞳孔缩小不明显,角膜上的映光点不在瞳孔中心,眼球有明显的移动,当检者移动电筒时眼球不能准确地作跟随运动,角膜映光点的位置也有所变动。检者在观察映光点在病眼瞳孔的位置同时还须令患者回答灯光从何方向来,借以准确判断固视性质。若患眼视力极差,可利用固视点与体位觉的联系来使用角膜映光法:遮挡健眼,患者以自己的手指尖如食指尖抵在小电筒灯泡下壁,然后令患者注视自己的指尖,如患眼看不见,必须嘱令努力视之,此时打开灯光,若灯光映在病眼瞳孔中心则为中心固视,如不在中心则为偏心固视(注意除外γ角大者)。偏心视是偏心固视的一种,其中心凹虽已失去优势地位,固视点已转到视网膜占优势地位的他处,但其空间投射觉的局部定位机能仍留在中心凹上,视轴与主视方向仍保持一致,所以在检查此种病眼眼底令患者看投射在黄斑附近的黑星时,病眼的中心凹先移到黑星下面而后再移至偏心固视点上。黑星投射在偏心视的视网膜固视点上令患者回答星在何方时,如固视点在中心凹的鼻侧,则必回答星在颞侧,固视点在颞侧则必回答在鼻侧,此种固视其偏心固视点不稳定。而偏心固视时,则勿论固视点在中心凹的何方,必回答星在前方,其空间投射觉的定位中心已移到偏心固视点,主视方向和视轴分离,而成为偏心固视的主视方向。偏心视的患者自己说用病眼看外界目标时,直接看不见(因有中心暗点),需看目标上方、下方或侧方才能看到(目标),而偏心固视患者则无上述自觉,常以斜看当正(看),此种固视其固视点稳定。二、偏心固视的运用分辨病眼固视性质的好处在于可了解视神经尤其乳头黄斑纤维束病变的轻重、范围、是否易治,更可对此类病眼的各种检查提供准确方法。视神经疾患中偏心固视眼的视力多在0.4以下,中心固视眼比偏心固视眼病轻易治,予后较好,偏心固视眼中偏心视比偏心固视病轻,易见疗效。根据偏心固视点距中心凹的距离可以看出病变的范围,距中心凹越远病变范围越广,说明受损范围越大、程度越重,相反距离越近,则表示其损害范围及程度越小越轻,在治疗中可以看到固视点随着病情好坏而移近或移远中心凹,视力上下波动。视神经疾患时作为视功能障碍除视力受损外,还有色觉障碍,其障碍程度与其说与视力有关,莫如说与固视性质的关系更大些,例如中心固视视力0.1的色觉障碍眼,要比偏心固视0.1视力的要轻得多。固视点的检查对视神经疾患的诊断也有帮助,偏心固视眼提示其病变的病灶不在脉络膜、色素上皮,而在三个神经单元视觉传导系统中,除视神经疾患外,只有弱视、黄斑病,瞳孔移位等几种少数疾病有偏心固视。球后视神经炎、视神经萎缩时,有时眼底改变轻微,鉴别诊断困难,但在排除上记几种少数疾患的情况下只偏心固视便可先考虑诊断。弱视有病史,黄斑病时黄斑部有改变,瞳孔偏位病状明显,这三者是不难排除的。瞳孔偏位眼例如外伤性瞳孔偏位,散瞳前为偏心固视,散瞳后只要露出瞳孔中心,便显中心固视,眼底如无其他病变,视力也提高。又如Stargardt一黄斑变性多为偏心固视,“中浆”则为中心固视,两者不难鉴别。黄斑孔为偏心固视,黄斑板层孔为中心固视两者也不难鉴别。因利用偏心固视点可以大致推估病眼的视力,所以可诊断有些伪装视力差的诈盲。例如病人自称视力在0.1以下,而固视为中心固视,眼底又无异常改变,则诈盲无疑。注意保护偏心固视眼的偏心固视点在某些疾病也很重要,例如黄斑孔的偏心固视点多在其破洞的偏上方缘旁,视力多在0.1～0.2,勿论封洞手术或玻璃体切割术如果损害其偏心固视点,则视力一定下降。眼科的许多检查器械如视野计,图型-视觉诱发电位(P-VEP)、暗适应计等都是以中心固视为条件制成的,中心固视时,其主视方向与视轴一致,按其常规检查法主视方向直指器械的中心白标(中心凹正对白标),所测结果符合要求。但在偏心固视,视轴与主视方向分离,主视方向移至偏心固视点,按常规检查法,其主视方向直指器械的中心白标,而视轴偏离(中心凹不对准白标),所测结果必定不正确。斜视弱视教科书上有用观察视野生理盲点的位置来推断偏心固视的方法,中心固视眼其生理盲点在颞侧15°,如不在该位置则推定其为偏心固视。劳远秀教授在其大著临床视野学中提到假黄斑时,其所测得的视野将整个稍偏于一侧,真正的中心暗点在这类病人的视野中则为傍中心暗点,应予以矫正。所谓假黄斑也就是偏心固视眼,其应有的中心暗点在视野上显示为傍中心暗点,此外如偏心固视点在黄斑水平上方稍偏颞侧时则可见暗点与生理盲点重合扩大了生理盲点,不见中心暗点。著者注意到现有的眼科学书籍和论文在谈及视神经疾患时不阐明固视性质只谈暗点类型的作法应该停了。检查黄斑区P-VEP,黄斑与刺激图型要对应,中心固视眼其主视方向(与视轴一致)能对准刺激图型的中央(注视)红点,因而图型的刺激野得以刺激受试眼的黄斑区,常规检测所得结果无疑为刺激其黄斑区所得的机能状态。而偏心固视眼是以其主视方向注视刺激图型的中央红点,其视轴偏离,造成图型刺激野与病眼黄斑区错位,此时常规检测的结果并不代表其真实机能,所得值常较真实值为好,降低了P100波潜时异常检出率,易现假阴性。看到不少关于视神经疾患的P-VEP检查报告,没有一篇写明固视点的情况,所以其所测结果难免出现差错。检查黄斑部暗适应,其常规法也是用被检眼的主视方向注视测局部暗适用的条纹盘中央,中心固视眼按此常规法测得的结果确为黄斑区的真实值,而偏心固视眼所测结果并不代表黄斑区暗适应功能,而却代表着以偏心固视点为中心区域视网膜的功能,所测结果常较其真实值为好。作偏心固视眼的上述几种检查时著者认为必须先矫正偏心固视点使其视轴直指器械的中心注视标后,再按常规法检查才能得出正确结果。如偏心固视点在中心凹上方10°,以视野计为例,则应令被检眼注视视野计中心白标下10°的位置,此时从器械中心注视白标射出的灯光应恰好投在被检眼瞳孔中心,证明其视轴恰好直指中心注视白标,再用常规法测之便可。检查偏心固视点要记录其方位和