从调味止嗽散探讨治咳嗽的思路

从调味止嗽散探讨治咳嗽的思路

治痰热之药,初清酸之液胡老常说，封闭阻塞呼吸道粘膜的浊度是缓慢咳嗽和哮喘的重要因素。随着疾病的发展和个人素质的不同，风、冷、热、干、湿、郁、伤、风、寒、热、干、湿、郁等病原体与粘液混合在一起，也是阻断呼吸道疾病的病理产物。因此，如果你只知道二陈汤中的粘液，而不知道为什么要将粘液混合到身体的其他邪恶中，效果就会加倍，一半。风痰咳声轻扬,痰多清稀夹有泡沫,咽痒阵咳,甚则胸骨后有痒感,舌淡苔薄白,脉浮滑,治宜疏风宣肺化痰。止嗽散虽为治疗初感外邪咳嗽之佳方,但于慢支风痰咳喘之治,其疏风化痰之力则嫌不足,胡老常于其方再加蝉衣、僵蚕、金沸草,名曰“加味止嗽散”。蝉衣轻清疏风宣肺之力最强,僵蚕功擅祛风化痰,与蝉衣配伍更有解痉止咳之用,金沸草散风寒化痰饮,对风痰恋肺咳喘气逆经久不已者尤效。三药参入止嗽散方中,其疏风化痰之力有增无减。寒痰咳痰清稀色白,口淡多涎,或恶寒畏冷,或背冷肢凉,舌淡苔薄白而润,脉紧弦。法当散寒温肺涤痰。小青龙汤及射干麻黄汤已显药力单薄,于此无济。《张氏医通》冷哮丸(麻黄、川乌、细辛、蜀椒、白矾、牙皂、半夏曲、陈胆星、杏仁、甘草、紫菀、款冬花)化裁较为合适。胡老常以制南星易陈胆星,去白矾,加白芥子为汤剂,症状缓解后,再于此方加淫羊藿、鹅管石、硫黄制丸,坚持服用,以巩固疗效,减少复发。至于寒痰之阻遏,咳痰清稀,胸闷背冷,形寒肢凉,口淡多涎,面色青晦,舌淡润、苔白滑,脉沉弦紧等,治以二陈汤加白芥子、细辛、皂荚、制南星等,其中白芥子、皂荚为治寒痰顽结之佳品。白芥子辛温入肺,功擅利气豁痰,温中散寒,凡寒痰凝痹肺络者非此不除。皂荚辛温有小毒,除痰力猛。白芥子尚能利气温中,皂荚还兼疏风开窍,此为不同之处,也应随症选用。更佳尚有控涎丹,本为《韩氏医通》主治高年咳嗽气逆痰痞之良方,对老慢支之属顽痰壅遏者甚为合拍,应视体质之强弱,而予不同剂量缓投。热痰于慢支较为多见,其痰色黄质稠,时或难以咳出,口干且喜饮。也有痰色并非黄稠,但有渴而喜饮,胸膈烦热,便结溲黄,舌红苔黄腻,脉滑数,即可确认为痰热蕴肺,治当清热泻肺祛痰。胡老常用泻白散合葶苈大枣泻肺汤、千金苇茎汤去大枣、粳米,加泽泻、黄芩、竹茹、海浮石等,奏效颇捷。其中葶苈子泻肺化痰之力最猛,泽泻消痰化水之力亦不逊色,两药性皆苦寒,于痰热内蕴、体质不衰之慢支尤宜。对体弱痰热久恋者,可予新制清肺饮(自制验方:贝母、百部、马兜铃、枇杷叶、玄参、瓜蒌皮、石斛、竹茹、丹参、藕节、南沙参、冬瓜仁)化裁。葶苈子对久蕴肺金之痰热有“披坚执锐之才,以成捣穴犁庭之绩”,“且体质本轻,故能上行入肺,而味又甚淡,何至猛烈乃尔。”(《本草正义》)小剂6g,重剂30g,清化热痰之功诚非他药之所能及。泽泻主利水消肿,杀虫解毒,然其消痰止咳也为其独擅。胡老于老慢支为痰热蕴结者,常以此二药辅佐苇茎雪羹汤中。然葶苈子长于下气定喘,泽泻长于利水消肿。湿痰咳声重浊,痰质黏稠,量多色白,胸膈憋闷,形体虚浮,或四肢倦怠,脘腹痞满,舌淡胖润,苔白滑或浊腻,脉濡滑。治应燥湿理气化痰。予三子养亲汤、二陈汤化裁,或予《景岳全书》六安煎(半夏、陈皮、茯苓、甘草、杏仁、白芥子、生姜)加味也可。如痰浊壅甚,气道痹阻多呼吸急迫,或上药收效不显著,可加服控涎丹,3g/次,2次/日。待症状缓解后,即予平胃、二陈合方以燥湿健脾化痰,巩固疗效。燥痰痰量少、色黄或白痰出艰难,口干咽燥,夜间尤甚,形体大多消瘦,唇颊潮红便结溲黄,舌红少苔或苔薄黄脉细滑数。此与秋燥之咳虽有外感内伤之别,但津伤痰着,气道欠畅则同,治非清润化痰之剂不为功,但清润不可过滋,化痰力避辛燥,才无助痰伤津之弊。方拟《医学心悟》贝母瓜萎散(川贝瓜蒌、天花粉、云苓、橘红、桔梗)化裁,诸如芦根、百合、桑白皮及雪羹汤等润肺化痰之品皆可加入。久咳络瘀,方书论之不多,就临床以久病入络推理外,诸如唇舌紫黯、胸膈闷痛、甲床紫黯按不褪色,或痰中夹有紫色血块、口干不欲饮水、脉涩等症也足以说明之。致瘀之由除痰浊痹阻、气机郁遏等因素外,与经年久咳,由气及血,由肺累心,心主受损,血流不畅,脉络受阻之原因尤为有关。历代贤哲在制配治咳喘方剂时,也有佐辅活血逐瘀之品者,如苇茎汤中之桃仁,金沸草散中之赤芍,苏子降气汤中之当归等。胡老常用活血逐瘀之品,药如丹参、当归、桃仁、赤芍、马鞭草、红花等随症选加减。胡老古药新用,或择活血调营并治咳逆上气之桃仁、当归,或选活血通络又消积祛痰之皂角刺、鹿角片、水蛭、三七,或予仲景通络活血之旋覆花汤随症化裁。其祛痰消结、止咳平喘、宽胸利膈之效优于单一化痰之剂。肺阴不足—补肺酌理气阴气阳老慢支患者以气阴两虚为多,治节无权,宣肃失司,故滋益气阴、补肺固金为其重要一环。历代补益肺金之方甚多,胡老认为惟生脉散最佳,以人参益肺气,麦冬养肺阴,五味子既可敛肺生津,又可收耗散之气。如阴虚甚者,加南北沙参、百合等;气虚甚者,加炙黄芪、炙甘草。肾为水脏,主藏精,故滋水润金为肺阴不足常用之法,特别对老慢支患者尤宜。其症为咳喘气急,动则转甚,形体瘦削,面颊潮热,腰膝酸软,头晕目眩,耳鸣耳聋,舌红少苔,脉细数等,方以六味地黄丸合生脉散化裁,宜去茯苓、泽泻,加玄参、天冬、南北沙参等,俾金水相生,互滋互充。若兼精血不足者,龟板胶、阿胶、冬虫夏草等肺肾兼补之血肉有情之品也可随症选入。肺之气阳不足,治节乏权,宣肃不能,是痰浊贮而不化,无力外排的另一证型,多为素体气阳亏虚,或寒痰、湿痰久恋而伤及肺之气阳者。其咳声低微,痰涎黏滞,排出艰难,稍动则心慌气急,有气不接续、自汗、胸膈憋闷等症,或畏寒恶风,舌淡苔白滑或黏腻,脉虚浮无力。方拟甘草干姜汤加党参、黄芪、麻黄、细辛、五味子以益气温阳,补肺复治。方中干姜、细辛辛热通阳以振肺阳,参、芪、炙草甘温以补肺气,更以少量麻黄、五味子一开一合,配伍益气温阳方中,可助肺之宣肃,以利痰浊之排送。若兼气阴不足,可伍入仙鹤草、南沙参,以免顾此失彼。肺之气阴不足之证慢支咳喘虽不离于肺,但也不止于肺。因肺朝百脉,主一身之治节,治肺不应,可从有生克制化表里之脏腑调治入手,以助肺金利治节,而增化痰、排痰之效。肺之气阳亏虚投益气温阳不效,察为下元虚冷者,当从肾督着手。此证除有上述症状外,尚有腰膝酸痛,头晕耳鸣,或腰脊疼痛,遗泄便溏,或畏寒肢冷,入冬更甚,舌淡嫩边多齿痕,脉沉细无力等肾督阳虚之症。可予阳和汤加味,加淫羊藿、巴戟天、紫石英、紫河车等,以温养肾督,间补肺阳。若为中州有损,则应从脾土求治。此证除有肺之气阳不足外,更有纳差脘痞,四肢倦怠,身困头晕乏力,或便溏,或带下,舌淡,脉虚弱濡细。可予补中益气汤合附子理中汤化裁,温补脾土,以培益肺金。肺之气阴耗伤投益气养阴少验,如为金水不能相生者,应滋水清金,从下焦入手。其证除有肺之气阴不足之症外,尚有腰膝酸软,寐差多梦,发脱齿摇,遗精,口干喜饮,夜间尤甚,舌红瘦多裂少苔,脉细数等症。可予七味都气丸合生脉散去泽泻、茯苓,加怀牛膝、冬虫夏草、玄参、天冬、阿胶。若为胃液不足,则应从胃土着手。其除肺之气阴不足之症外,尚有胃脘嘈杂,烦热,口干喜饮,唇舌溃疡,手心灼热,便结溲黄,舌红苔薄黄乏津,脉细数等症。可予增液汤合沙参麦冬汤加五味子、百合等,以沃胃土,养肺阴。肺气郁遏,宣肃不能而致痰浊壅遏气道,不能外排,咳喘不已者,若由肝气郁逆化火刑金所致,治肺罔效,当清泄疏调厥阴。此证除咳嗽、胸闷、气急等肺系症状外,多兼见口干苦,两胁胀满或疼痛,或目赤多眵,舌红苔薄黄,脉弦滑等,可予丹栀逍遥散加减。若再兼心烦易怒,便结,头额胀痛,两脉弦滑数等,可予龙胆泻肝汤或当归龙荟丸,肝火一清,气阳不逆,肺金清宁,宣肃始复,难出之痰即可内消外排。阳明腑实,便秘热蕴而致肺金郁遏,宣肃不能,痰涎壅塞,气逆咳喘,徒清肺化痰效微,必投泻腑导热方可金清肺宣,治节有权,痰浊得以上下分消,而奏咳止喘宁之效。可仿《温病条辨》宣白承气汤加味。若为饮热壅遏肠腑,上渍肺金,而致咳喘不已,己椒苈黄丸合大陷胸丸化裁亦效。补虚泻实,调和上元精神阳和平喘汤组成:熟地30g,淫羊藿20g,当归10g,麻黄6g,紫石英30g,肉桂3g,白芥子6g,鹿角片20g,五味子4g,桃仁10g,皂角3g。功可温肾纳气,化痰调营。主治慢性气管炎、喘息性支气管炎、肺气肿之属肾督虚冷,痰瘀凝滞而致咳喘经久不已者。咳喘之证不离乎肺,缠绵经久,无不由气及血而瘀阻脉络肺络瘀阻,宣肃通调乏权,津难化气悉变痰浊,与瘀血为祟,互结一体,阻塞气道,影响气体出入,咳喘益甚而重笃难以痊愈也。气主于肺而根于肾,且肺肾又为金水相生之脏,经久咳喘又无不虚体害正,穷必归肾,伤及下元,损及气根,气体吐纳失节,此咳喘又不止于肺也。故老慢支患者无不为痰壅络阻于上元精内夺于下。肺肾同病,虚实相因诚为其必然也。考王洪绪《外科全生集》之阳和汤具温阳补虚,散寒通滞之用,虽为阴疽效方,但从其组方配伍观之,于肾督阳虚,寒痰凝滞之咳喘,有补虚泻实上下同疗之意。本方以熟地、鹿角片、淫羊藿、肉桂温养肾督峻补下元,易鹿角胶为鹿角片者,以胶者凝滞有助痰浊之弊。全方虚实补泻得宜,肺肾上下同疗,为下元虚寒,肺金痰瘀咳喘之良方。然化痰调营尚嫌不足,温纳肾气也需增添。加减:阳虚及阴者,去肉桂,加山药20g,山茱萸10g;寒痰化热者,去白芥子,加葶苈子10g,泽泻15g;气急喘甚者,加苏子10g,沉香3g(后下);大便秘结者,加肉苁蓉20,紫菀20g;胃脘饱满,纳后不