第八章 社会医疗保险稽核

医

疗

保

险劳动与社会保障专业医保在向社

会

保

障

系H:在

经工

保1章

次

目

录·

第

一

篇

总

论·第

二

篇

社

会

医

疗

保

险一第五章社会医疗保险的改革与发展-第六章社会医疗保险基金的筹集一第七章社会医疗保险费用的支付方式一第八章社会医疗保险稽核一第九章社会医疗保险监管·第三篇商业医疗保险

在

终劳动与社令保障专业医保在向:H:

日日2第八章

社会医疗保险稽核第一节

医

疗

保

险

基

金

稽

核

概

述第二节

医

疗

保

险

基

金

筹

集

的

稽

核第三节

医

疗

保

险

基

金

支

付

的

稽

核劳动与社令保障专业医保在向东经下保科第:日4:3第

一

节

医

疗

保

险

基

金

稽

核

概

述一、概念医疗保险基金稽核是指医疗保险的经办机构(

医

保

中

心

)

依

法

对

医

疗

保

险

费

缴

纳

情

况

和

参

保

人

员

享

受

医

疗

保

险

待

遇

情

况

进

行

的

核

查

，

包

括

对

定

点

医

疗

机

构

、

定

点

零

售

药

店

履

行

医

疗

保

险

合

同

情

况

及

个

人

门

急

诊

报

销

等

情

况

进

行

检

查

，督

促

其

认

真

履

行

合

同

，

严

格

按

规

定

执

行

，

对

弄

虚

作

假

骗

取

医

疗

费

的

行

为

予

以

制

止

和

纠

正

。劳动与社令保障专业医保在向日H:权碎4二

、

医

保

稽

核

的

内

涵1.医保稽核的目的●

医保稽核的目的是维护国家和地方政

府有关

医

保的

政

策

法

规，

查处违规行

为

，

确保医保

保费

应收

尽

收，

维护参

保人员的合

法

权

益，

确保医保待遇严

格按

政

策

规定

标

准

执

行，

确保医保事业

的

顺

利

发

展

。在

整

体

5劳动与社会保障专业医保在向H:各

项

医

保

政

策

法

规

、

企

业

财

务

通

则

、

会

计

准

则

、

会

计

制

度

和

劳

动

工

资

制

度

等

。

其

中

，

国

家

和

地

方

政

府

制

定

的

各

项

医

保

政

策

法

规

是

医

保

稽

核

的

主

要

依

据

。

它

是医保

经

办

机

构

实

施

稽

核、

审

理

定

型

和

对违

规

行

为

进

行

处

理

的

重

要

依

据

。医

保

稽核的

依

据

是国

家

和

地

方

政

府

制定的2.

医

保

稽

核

的

依

据劳动与社会保障专业医保动向体

排

6:日R:·

医保稽核的主要依据包括三个层次：·

第一个层次是法律依据，

医保作为广大职工的一

种基

本

福

利，

适

用

于

《劳动

法》;·

第

二

个

层

次

是

法

规

依

据

，医保作

为社

会保险的一

种，适用于

《社

会保

险

费

征

缴

暂

行

条

例

》、

《

社

会保险稽核办

法》

(

以下简称《稽核办法》)等·

第

三

个

层

次

是

政

策

依

据

，

即国家和各级劳动部门

制定的关于医保的基本政策规定，

包括《基本医

疗保险药品

目录》、

《基本医疗保险诊疗

项

目

范

围和》、

《基本医疗保险医疗

服

务

设

施

范围

和

支

付标准》、

《关于加强城

镇

职

工

基

本医

疗

保险费

用结

算

管

理的意

见》

等

。不

感

73.

医

保

稽

核

的

主

体·

医保稽核的主体是医保经办机构，即医保基

金管

理中心

。·医保中心代表国家行使稽核权利，依据国家

有关医

保的法

律

法

规

及

相

应

政

策

规

定，

对

参

保单位的

参

保

人

数、缴

纳

保费

及

代

扣

代

缴

情

况、医保

基

金的支

付

情

况

等

进

行

监

督

检

查

，体现了参保人员的根本利益，

具有强制性的

特征。日H:称8·

医保稽核主体有三个层次的含义：·

第一个层次是县级以上医保经办机构；·第

二

个

层次

是

县

级以

上

医

保

经

办

机

构的稽

核

部

门

；·

第三个层次是医保经办机构的稽核人员

。然

而，

三

个

层

次的

主

体

在

实

施医

保

稽

核

管

理的

具

体

活

动中

有

着

不同的

地

位

，承

担

不

同

的

责

任

。读权本

称

样

9劳动与社会保障专业医保在向:日R:●

县

级

以

上

医

保

经

办

机

构一

是负责承办医保具体业务的法定机构，

是

在

国

家

登

记

机

关

依

法

注

册

设

立

并

能

够

独

立

承

担

民

事

和

刑

事

责

任

的

法

人

组

织

。劳动与社令保障专业医保在向球

经体绿碎第H:10级以

上医

保

经

办

机

构

的

稽

核

部门是医保经办机构内部指定承办医保稽核业

务

的

内

设

部

门

，

其

各

项

工

作

和

业

务

活

动

向

医

保

经

办

机

构

负

责

，

对

外

不

承

担

法

律

责

任O

在

经工

保

11劳动与社会保障专业医保在向●

县一H:●

医

保

稽

核

人

员一

是与医保经办机构正式建立人事关系或人

事合同关系并具体从事医保稽核业务工作

的专业人员，其各项工作向所在医保经办

机

构

和

稽

核

部

门

负

责

，

对

外

不

独

立

承

担

法律责任

。劳动与社会保障专业医保在向日H:碎公2124.

医

保

稽

核

的

客

体●

医

保

稽

核

的

客

体一是参保单位及参保个人履行足额缴纳医保保

费

情

况

、

代

扣

代

缴

职

工

个

人

缴

费

情

况

以及享受医保待遇情况

。劳动与社令保障专业医保不向在

经

保H:13·

参保单位和个人的缴费行为与参保单

位的

职

工

人

数、

工资

支

出

及

职

工

个

人

的

工资

收

入

是

紧

密

联

系

在

一

起的。

享

受医

保的

待

遇

标

准

与

其

缴

费

时间、

缴

费

金

额、

标

准

也

是

紧

密

相

连的

。一

因此，

医保稽核就是对参保单位的参保人

数、工资支

出及其缴费情况

、参保职工工

资收入及其职工个人缴费情况、

医

保

待遇

是否符合规定等进行稽核

。劳动与社令保障专业医保在向感

革:日4:814三

、医保稽核与医保基金监督的关系·

相同点是：一二者均属社会保障范畴，

都是依据劳动保障的政策、法

规

进

行

工

作，从

根

本

上

维

护保护国家

和

广

大

职

工的

合

法

权

益

。·不

同

点

：一但从微观上看，

二者有不同的主体地位、

工作规

范、工

作

对象、工

作内容

和

目

标

任务。

族

体

越

15劳动与社会保障专业医保方向日H:·

1.工作的主体地位不同。●

医保

稽核的主

体

是医

保

经办

机

构；

医保

基

金

监

督

的

主

体

是

劳

动

保

障

行

政

部门

。·2.工作

的规范要求不

同。●

医保稽核的工作规范主要是依据《社

会保险

稽

核办

法》;

医保基金监督的

工作

规范

主

要

是

依

据

《社

会保险

基

金

行

政

监督

办

法》

。

族

建整不还

料

劳动与社会保障专业医保不向□H:16●

医保稽

核的

对象是

参

保

单

位

及

个

人、

法享受医

保

待

遇

者；

医保基

金监督的

象是医保

保费

征

收

机

构、医

保

基

金

发

机构、医

保

基

金

管

理

机

构

和

运营

机

构·3.

工

作

的

主

要

对

象

不

同。劳动与社令保障专业医保不向依

对

放。17在

经

保H:·

4.工作的主要内容不同。·

医保稽核的主要内容是医保保费征缴情况和

医

保

基

金

支

付

情

况

。

医

保

基

金

监

督

的

主

要

内

容

是

医

保

基

金

收

入

户

、

医

保

基

金

支

出

户

、

医

保

基

金

财

政

专

户

及

其

他

与

医

保

基

金

有

关

的

帐

户

收

支

和

结

余

情

况

，

包

括

医

保

基

金

预

算

执

行

情

况

及

决

算

，

医

保

基

金

的

征

收

、

支

出

及

结

余情况。

读

权

称

18劳动与社令保障专业医保在向:日R:·

5.工作的目标任务不同。·

医保稽核的目标任务是通过揭露参保单位隐

瞒

参

保

人

数

、

缴

费

基

数

、

少

缴

医

疗

保

险

费

、参

保

单

位

或

个

人

弄

虚

作

假

骗

取

医

保

基

金

等

问

题

，

以

更

好

地

贯

彻

医

保

政

策

，

保

护

国

家

和

广

大

职

工

的

合

法

权

益

，

确

保

医

保

保

费

应

收

尽

收

,

避

免

或

减

少

医

保

基

金

的

流

失

；

医

保

基

金

监

督

的

目

标

任

务

是

规

范

和

化

解

医

保

基

金

管

理

风险

，

保障医保

基金的安

全

与

完

整

。理空

保

19劳动与社会保障专业医保在向:BH:8四

、

医

保

稽

核

的

分

类●

医保

稽

核

按照

不同的分

类

标

准

可以分

为

不同

类型的

稽

核

。·

按照稽核内容的不同，可以划分为医

保保

费

征

缴

稽

核

和

医

保

基

金

支

付

稽

核

一

该分类是目前医保基金稽核的主要分类方

式

。O劳动与社会保障专业医保动向

本体:日R:20·

按照稽核形式的不同，医保稽核可以分

为日常稽核、重

点

稽

核、

举

报

稽

核

。·按照稽核实

施的地点不同，可以分为实地

稽

核

和

书

面

稽

核

。·

按稽核时机的不同，还可以划分为事前

稽

核

、

事

中

稽

核

、

事

后

稽

核

和

后

续

稽

核O劳动与社会保障专业医保不向东

经

保

第

21:日4:五

、

医

保

稽

核

的

特

点·1.医保稽核必须遵循独立性原则·

所谓独立性原则，是指稽核部门依照法律规

定

独

立行

使

稽

核

权

力，

不受

其

他

机

关、

企

业

社团和

个

人的

干

预。

独

立

性原

则

确

保了

稽

核

的

严

肃

性、强

制

性

、

权

威

性

和

有

效

性

。—主要体现在两个方面：

一是稽核部门与稽核对象

、其他

机构既

要

密

切

合

作，

又要

划

清

职责

界限

，互不干涉、

越

位；

二是稽

核部门对参保

单

位

和

定

点机构执法时，

不能受其他机构、个人的左右，

应保

持

相

对的

独

立

性

。本

体

22劳动与社令保障专业医保在向H:医

保

稽

核

是

一

项

专

业作

。

与

医

保

其

他

业

务

稽

核

人

员

不

仅

需

要

熟

的

各

项

法

律

、

法

规

、管

理的

各

项

规范，

而他多

个

专

业的

知

识

和求

的

职

业

道

德

素

质

。族

整练

掌

握

有

关

医

保

政

策

及

医

保

业

务且

还需要

具

有

其

技能以

及

更

高

要性

很

强的

业

务

工环

节

相

比

，

医

保2.

医

保

稽核

具

有劳动与社会保障专业医保不向一定的

专

业性:日4:体●232

3.

医

保

稽

核

具

有

公

正

性·

所谓公正性，是指稽核部门在履行稽核职能

时，应

以客观事实为依据，以

法

律

法

规

为

准

绳，综合运用行政、经济和法律手段，对参

保单位和定点机构的违规违纪行为

予

以稽核

。稽核部门应按客观、公正

、公开

的原则，提高稽核的透

明度

，对稽核主体

、对象

、

目

的、手段和程度作出统一规范，

使

被

稽

核

者

充分了解自己的权力和义务，自觉地依照法

律办事。稽核人员不得参与参保单位及定点

机构的管理运营活动

，

如有

利

害

关

系

和

亲

属

关

系

，

应

以

回避。

强

结在

《

体

科

24劳动与社令保障专业医保不向H:一

个不

断

发

展

和

完

善的

系涉

及

稽

核

的

组

织

体

系

、

稽

、

法

律

体

系

等

，

这

些

体

系

性

为

原

则

，

才

能

达

到

稽

核

核

部

门

必

须

运

用

先

进

的

科

,

建

立

健

全

法

律

体

系

和

稽,

不断提

高

稽

核的质

量

和

医保

稽

核

工

作

迈向

更高的保

稽

核

是工

程

。

它

方

式

体

系

须

以

科

学

目

标

。

稽

技

术

手

段评

估

体

系

率

，

推

动

次

和

水

平4.●

医统

核

必

的

学核

效

层医保

稽

核

具

有

一定的

科学

性劳动与社会保障专业医保在向权BH:8体25。六

、

医

保

稽

核

的

程

序·

第一阶段：稽核工作准备阶段·稽核工作准备是指医疗保险经办机构

的

稽

核

部

门

，

按

预

定

计

划

或

受

理

举

报

后

，

为

实

施

稽

核

而

进

行

必

要

的

准

备

。

稽

核

工

作

准

备

阶

段

的

工

作

内

容

包

括

：

编

制

稽

核

工

作

计

划

、

确

定

稽

核

对

象

、

制

定

和

熟

悉

稽

核

行

动

方

案

、

通

知

被

稽

核

对

象

。劳动与社会保障专业医保不向□H:

不26

C体·1.编制稽核工作计划●

编

制

稽

核

工

作

计

划

是

指

针

对

一

个

时

期

稽

核

工作预期目标而进行的策划。科学编制稽核

计

划

对

于

有

效

完

成

稽

核

任

务

具

有

十

分

重

要

的

作

用

。

稽

核

计

划

可

分

为

年

度

计

划

、

半

年

度

计

划

和

季

度

计

划

。

通

常

，

稽

核

计

划

要

明

确

稽

核

目

的

、

总

体

目

标

、

任

务

内

容

、

完

成

时

限

及

主要

措

施

等

。族

整

本体

27劳动与社令保障专业医保在向:日R:·

2.确定稽核对象·不同时期有不同的稽核重点，其稽核的对象

也有所

侧

重。确

定的

稽核

对

象

是

否

具

有

针

对性

、

代

表

性

，

对

于

提

高

稽

核

质

量

至

关

重

要

。

根

据

稽

核

工

作

计

划

，

对

稽

核

单

位

当

年

医

保

保费缴

纳以及

对

保费的

支

付

进

行

汇

总、分

析

，对

出

现

疑

点

的

单

位

，

督

促

单

位

进

行

自

查

。

在

被

稽

核

单

位

自

查

的

基

础

上

，

稽

核

部

门

应

按

计

划

选

择

确

定

辖

区

内

被

稽

核

单

位

具

体

名

册

。

选择单位可以采用重

点

(指定)

核

查和

随机抽样的方式。对于

所

受

理的

单

位或

个

人

有

关

医保保费

缴纳

及

支

付

方

面的

举

报，

医保经办机构

稽

核

部

门

应

及

时

受

理

并

做

好

相

应

的

准

备

工作

。

著

不

每

28劳动与社令保障专业医保在向H:·

3.制定和熟悉稽核行动方案●

确1

定稽核

对象

后，应周

密

制定

稽核

行动

方

案

，

这

一

步

是

稽

核

取

得

有

效

成

果

的

重

要

保

证

。

稽

核

行

动

方

案

应

着

重

明

确

稽

核

项

目

、

稽

核

人

员

、

工

作

步

骤

和

保

障

措

施

等

。

制

定

稽

核

行

动

方

案

后

，稽核人

员

应

准

备

相

关

资

料，

如有关政

策规定、

有

关

统

计

数

据

和

年

检

信息

等

;了

解

被

稽

核

单

位

的

情

况

。劳动与社令保障专业医保不向不

体

时:曰曰：29·4.向被稽

核

单

位发出

《医疗

保险

稽

核

通知

书

》·

稽核人员在熟悉稽核行动方案后，应

以医保

保险经

办

机

构的

名

义向被

稽

核

单

位发出

《稽核通知书》

,

一

般

应

提前

3天将

稽核的

有关内容、要

求、方

法

和需

要准备的

相

关资

料

等

事

项

告

知

被

稽

核

对

象。通知还

应

注明

稽核

机

构

和

稽

核

人

员

的联系方

式，

在规定的时间内被稽核对象不反

馈

情

况，视

为

无

意

见，

稽

核

如

期

进行。劳动与社会保障专业医保在向在

整

体

还:日4:30·

有下列特殊情况的，可以不事先通知被稽核

单

位

：(1)曾在信

用

信息中留有

不良记录，

被

举

报

有

违

规

行

为的

单

位

；(

2

)

稽

核

部

门

已

有

证

据

认

为

单

位

有

违

规

行

为

的;(3)稽核部门认为事先通知被稽核单位有碍稽

核

活

动的

。·

根据规定，需要稽核人员回避的，或被稽核

单位要求稽核人员回避的，

应向医保经办机

构

提出

申

请

。

结在权体体科筑

31劳动与社令保障专业医保在向:日4:8第

二

阶

段

：

稽

核

实

施

阶

段·

稽核实施阶段，是指稽核部门具体调查取证的

阶段，

是整个稽核工作程序中最重要的关键环

节。实施稽核既可采用

报

送

稽核，也可

进行

实

地稽核。实施稽核

应

有

两名或

两

名以上人员共

同进行，并出示本人相

关

证

件，

如《

社会保险

审计检查证》,

或《劳动监察证》和《稽核通

知书

》副本。稽核人员在实施检查时应向单位

有关人员宣传

基

本医

疗保险

相关

规定

和

缴费

基

数或

支

付的核定标

准

。你

32劳动与社会保障专业医保方向:曰曰：·

稽核人员执行公务时应注意：1.

稽核人员应当

自觉遵守

国家的法律法规，不得干扰单位正常的生产、经营

、工作秩序O2.

稽核人员不得泄露被稽核单位的商业秘密及个人

隐私。3.不参与被稽核单位组织的与稽核工作无关的其他活动。劳动与社会保障专业医保在向在

经保

33H:●

根

据

稽

核

工

作

要

求

，

稽

核

人

员

可

以

通

过

录

音

、

录

像

、

照

相

和

复

制

、

摘

录

等

方

式

获

取

与

稽

核

事

项

有

关

的

相

关

资

料

和

数

据

，

要

特

别

注

意

收

集

反

映

单

位

委

托

的

资

料

或

有

疑

问

的

材

料

。

对

摘

抄

、

复

印

的

资

料

或

数

据

，

应由被稽核单

位

有

关

人

员

签

字

确

认

，加

盖

单

位

公

章

。:BH:

整

体

体

34劳动与社令保障专业医保在向·

在稽核实施过程中，

稽核人员可根据需要做好稽

核

询问笔

录。询问对

象

一

般

应

为

单

位

法人代

表、劳

动

工

资负

责

人

或

其

他

稽

核需

要

询问的当事人。询问时，稽核人员应告知本

人身份、

稽

核

事由、稽

核

要

求

及

检

查内容

，并告知涉

及

检

查

事

项的

政

策

要点

和

稽

核

相

对

人的权利

义

务。

笔

录

应由稽

核

人

员

用

钢

笔

、水笔记

录。笔

录

应

尽

可能

记

录当

事

人的原

话

和原意，

不得带有主

观随意性。询问笔录结

束后，

应经当事人核

对，

并签名确

认

。

本

体

35劳动与社令保障专业医保在向H:·若

被

稽

核

对

象

拒

绝

稽

核

，

应

注

明

不

予

配

合

的

原

因

，

并

提

请

被

稽

核

对

象

签

名

,

被

稽

核

对

象

是

单

位

的

，

应

加

盖

单

位

印

章

。H:

东经工保

第

36劳动与社令保障专业医保在向●

稽核审

理

阶

段，

是

稽

核

部门依

据

对

被

稽核

对

象

进

行

稽

核的

情

况

进

行

审

核，

并

形

成

稽

核意

见的

过

程

。第

三

阶

段

：

稽

核

审

理

阶

段日H:

在

经

保

37劳动与社会保障专业医保在向·将

取

得的被

稽

核

对象的

资

料

和

数

据

与医

疗

保

险

数

据

库

中

有

关

数

据

进

行

对

比,

结合

调

查

取

证的

材

料，

进行综合梳

理分析，

形成

初

步

意

见

。一对经稽核发现有差异的单位，

列为整改对象

，

无

差

异

的

单

位

为

未

发

现

问

题

的

单

位

。感

38劳动与社令保障专业医保在向H:●

对

经

稽

核

未

发

现

有

违

规

现象的

单

位，医保

经办

机

构

应当

在

稽

核

结

束

后

5

个

工

作日

内向其

发出

《稽

核

告

知

书》

。●

对

经

稽核

发

现

有

违

规

现

象的，

医保经办

机

构

应当

在

稽

核

结

束

后1

0

个

工

作日内向

其

发出

《稽

核

整改

意

见

书

》

。《

稽核

告

知

书

》

和

《稽

核

整

改

意

见

书

》

需经

医

保

经

办

机

构

分

管

领

导的

审

核，

若有

重

大

问

题

要

经

集

体

研

究

报

主

要

领

导

同意。劳动与社令保障专业医保不向在

权

体日H:39●

《稽核整改意见书》中应写明认定稽核意见的依

据、违规的内容或事项、整改的标准、范围和时

限

，

并告知被稽核

对象

在

规定期限内申诉。●《稽核告知书》和《稽核整改意见书》的送达，

可采用人

工

投

递、

挂号邮寄等

方式

送

达，

有

条

件

的地方也可以采用电子邮件等方式发送。无论以

哪种形式送达，

在规定的时间

内若没有反馈送达

回执，

视为无意见。被稽核单位在反馈《稽核整

改意见书》回执时，

应在送达回执上签字或盖章

,

拒

绝

签

收

的

适

用

留

置

送

达

方

式

。整

体

40劳动与社会保障专业医保衣向:日R:第

四

阶

段

：

稽

核

整

改

阶

段·

稽核整改阶段，是将稽核结果落实到医保

基金

业务

管

理的

过

程。在

此阶

段，

稽

核

部

门应

将需要限

期

整

改的

稽

核

情

况

移

送

业

务

操

作部门。·

业务操作部门应将稽核对象整改情况及时

反

馈

稽核

部门

。·如果被稽核对象在规定的时限内拒不整改

,

医保经办

机

构

应向劳

动

保障行

政

部门提出处罚

建

议。权

不

感

41劳动与社会保障专业医保动向●

劳动行

政

保障部门接议

书

》

后

，

按

规

定

实

向

医

保

经

办

机

构

通

报

经

办

机

构

应

对

整

改

到

和

跟

踪

控

制

，

并

将

稽

情

况

及

时

反

馈

劳

动

保受

《提请处罚施

处

罚

，

并

及

处

罚

情

况

，

医位

情

况

进

行

抽

核

对

象

整

改

落

障

行

政

部

门

。建时保查实42:日4:

范

轻体

体第

五

阶

段

：

稽

核

结

束

阶

段●

稽核结束阶

段，是指

稽核

结

束

后，进

行相关

管

理的必

要

过

程，一

般

情

况下

,

稽核部门

要

对

稽核

事

项

做

好

记

录

，将稽核

对

象的

相

关

数

据

记

录到

稽

核

对

象的信用

信

息

数

据

库中；

稽核工作相

关资料

应

及时归

档，

编

制

稽

核

档

案

；进行数

据

汇

总、

统

计

分

析，

拟写工作

报告。日H:

族

整

体劳动与社会保障专业医保在向43六

、

医

保

基

金

稽

核

的

作

用1.有利于促进医保基金的征缴2.有利于堵塞基金流失黑洞3

.

有利

于

参

保

企

业

公

平

竞

争4

.

有利

于

提

高

医

保

监

管的

质

量5

.

有利

于

提

高

社

会

各

界

对医

保

基

金的

认

识族客家权体体维

44劳动与社会保障专业医保动向日H:第

二

节

医

疗

保

险

基

金

的

筹

集

稽

核医保基金的稽核是指医保经办机构依法对医

保

经

费

缴

纳

情

况

和

医

保

待

遇

享

受

情

况

进

行

的

稽

核

，

包

括

征

缴

稽

核

和

支

付

稽

核

两

大

部

分

。劳动与社令保障专业医保在向

体:日R:45●

医保基

金

稽核的一

个

重

要

任务就

是

为

了堵

塞医

保费

用的跑冒滴

漏，

保

障

医保

基

金

的

应

收

尽

收

。●

医保缴费

稽

核

包

括

参

保

单

位

缴费

稽

核和

参

保

个

人

缴

费

稽

核

。区

公

你46、

确

定

稽

核

对

象

的

原

则对象的确定是

稽

核

工

作

能

否

顺

利

开

展的前

如果稽

核

对

象

确

定的

面

太

大，往

往

会

导

致

工作事

倍

功

半，

徒劳无益，

浪费大量的人

力。但如

果

稽

核

对象的

面

太

小，

往往会使

单位产

生冒险心理，觉

着自己被查的机会

,

从而值

得

为

少

缴

或

漏

缴

保费

去冒险，导

保保费难以征

缴。

如何才能

够合理

地界

定

对象范围，从而

在有限

投

入的

状况

下

达

到

遏制医

保

保费

少

缴

或

漏

缴

现

象的

发

生，

需握以下几

个

原

则

：一·

稽核

提

。

稽

核

力

物

部

分

很

小

致医

稽

核

有

效

要

把族

整

本体

47劳动与社会保障专业医保动向□H:1.按劳动保障部门要求确定核查比例(

各地可

根

据

本

地的

情

况

细

化

统

筹

范围

内单位的核查比例)2

.根据当地

情

况

可

确

定

核

查的

重点行

业

、经

济

类

型

。3

.根据当地

上

年

社

会

平

均

工资

水

平

和

工

资增长率，

参考

行

业

特点

及历史

数

据

确定

对比系

数

。劳动与社令保障专业医保在向族基家权体体

料

:BH:48·

4.单位申报的职工上年工资低于上一年(前

年)水平的、工资增长率低于社会平均工资

增长幅度的、正常经营企业的职工工资低于

社会平

均

工资6

0

%的、整个

单

位

职

工

均

反映

相同绝对数的、有其他异常情况及有明显疑

点的可列为核

查

重点

。·

5.信用信息中有不良记录或多次被投诉、发

生多起社会保险费缴

纳

劳

动

争

议或

被

劳

动

监

察的单位

可

作

为

必

查

对象

。交

每

49二

、医

保

基

金

筹

集

稽

核

的

主

要

内

容●

医疗保险基金筹集情况的稽核

(

即

征

缴稽

核

)

,

主要包括

参

保

单

位性

质、

参保

职

工

人

数、缴费申报

金

额、

申

报

的时间、缴费比例、缴费能力、补缴欠费情

况、欠费

加

收的

利息

及

滞

纳

金

的

缴纳

情

况

等

。日H:

东

经

工

保

第

50劳动与社令保障专业医保在向(

一

)

稽

核

参

保

单

位

的

参

保

人数·

参保单位应参保职工人数情况的稽核是医

保

稽

核

工

作的

第一

项内

容。主

要

任务

是

查

对

核

实

参

保

单

位

在

职

职

工

人

数

，

查对

是

否

存

在隐瞒

不

报问

题。确

保参

保

单

位

职

工

全

员

参

保，

保

护

职

工

的

合

法

权

益

。劳动与社令保障专业医保在向感

革

H:51稽核参保单位职工情况主要查对核实资料：·

参保

单

位

在

职

职

工

名

册

及

临

时

工

名

册；

·

参保单位劳动工资统计台帐；●

参

保

单

位

劳

动

工

资

统

计

报

表

；●

参

保

单

位

职

工

工资

表

；●

参

保

单

位

会

计

报

表

及

其

补

充资

料

；●必

要时

可

查阅

职

工

档

案

。劳动与社会保障专业医保不向日H:体52特

殊

问

题

处

理·对

终

止、

解

除

劳

动

合

同

人

员

或

调

出

职

工

的

稽

核—主要掌握其终止、解除合同或调出的时间

和医疗保险关系转出的时间。·终止、解除合同或调出时间以劳动人事部门开

具的调令为准。·终止、解除合同时间在参保

单

位申报

缴费期限

内的

，

应从参保单位当月应参

保

职工

总

数中剔

除；

超过申报期限的，

当月不从参保单位应参

保职工总数中剔除，

而于下月剔除。劳动与社会保障专业医保衣向53

试体

球H:·

对

于调

入

职

工的

稽

核

，一则要根据其调入的时间和医保关系转入的

时间来计算参保单位应参

保

职

工

人

数。一原则上以转入医保关系时间为准，

要与调

出单位的

医保

关

系转

出

时

间相

衔

接。劳动与社会保障专业医保在向在

经保

54H:2·

对于转业退伍军人、国家机关事业单

位

干

部

、

大

中

专

毕

业

生

等

新

分

配

或

招

聘人员的稽核一应以人事部门开具的调令或报到证规

定的时

间为应参

保

时

间

，

计

入

参

保

单

位

应

参

保职

工

总数。劳动与社会保障专业医保在向

H:体55·

对

于

从

应

参

保

而

未

参

保

单

位

调

入

参

保

单

位

人

员的稽

核一应从当地开展医保统筹时起补缴医疗保险费

，

同时从调

入

当

月

起

计

入

调

入

单

位

应

参

保职工

总

数。劳动与社会保障专业医保动向在经下保

第

56H:·

退

休

、

死

亡

人

员的稽核一在职

职

工

退

休

退出工

作岗位，

必须

以医

保

经办机构审核、劳动人事部门批准退

休的

时

间为准

。一退休当月要计入参保单位当月的缴费人数

。对于在

职

死

亡

人员，

主要

以公安、医疗

机构、

民政部

门出具

的死亡及火化证明为

准。在参保单

位申报缴费之

后

死

亡的，

当

月不予剔除。劳动与社会保障专业医保衣向经下

保

革:日2:57(

二

)

参

保

单

位

工

资

支

出

总

额

的

稽

核●

工资总额是

指国家或企

业

单

位

在

一

定时

期内通过货币等形

式

支

付

给

职

工

个

人的劳

动

报

酬

。·

按照国家统计局《关于工资总额组成的

规定》,

工资总额应由工资、奖金、津

贴和补

贴

等

构

成。工资

又

分

为

计

时

工

资

、计件工资、加班加点工资和特殊情况

下

支

付的工资

。

族统权体

维

58劳动与社令保障专业医保不向:BH:·

工资总额稽核，主要是通过查阅参保单

位

劳

动

工

资

台

帐

、

劳

动

工

资

报

表

、

职

工

工

资

发

放

明

细

表

、

财

务

会

计

帐

簿

、

财

务

会

计

报

表等

体

现

工资

支出的

有

关

资

料

来

完

成

。劳动与社会保障专业医保在向联

稻

安

代

标

第日

H:59(

1

)

查

阅

参

保

单

位

的

劳

动

工

资

台

帐·管理

较规

范的

企

业

单

位

都

建

立

有

规

范的

劳

动工资台帐，

用以记

录

单

位

用

工

情

况

和

职

工

工资

支出

情

况

。·

原则上此台帐应与职工工资表与财务会计

明

细帐中

工资

支出

相

一

致

。·

查阅此台帐，主要是核对台帐与单位内部

各科室、车间

(或分厂)的工资报表是否

一致，

以确定台帐

记

载

工资

支出的

准

确

性

,

初步

确

定

参

保

单

位

及

职

工

个

人

工资

总

量O体

60劳动与社会保障专业医保动向日H:及单额保

总参

。

出阅的

支查要

资，必

工性分

位实十

单真是

保的表

参入报

握收计

掌资会

确工务

准工财

了职的过查阅

财

务

会

计

报

表中的资

产负

债

表

基本

情

况

表

等，

确

定

其实

发

工资

总

额(

2

)

查

阅

参

保

单

位

的

财

务

会

计

报

表·

为

其

位●

通

和O劳动与社会保障专业医保在向61&在

经

保H:(3

)

查阅

参

保

单

位

财

务

会

计帐

簿

及

会

计

凭

证·稽核参

保

单

位工

资

支出总

额，必

须

查

阅

参保单

位的

财

务

会

计帐

簿

及

其

会

计

凭

证和

原

始

凭

证

。·

一般情况下，单位工资支出均在“应付

工资”

科

目下记载。但有的单

位

为了隐

瞒工资总额，

达到少缴医疗

保险费的

目

的，也会

把

工资

支出直

接

进

入

有

关费

用

中，而不

通

过

“

应

付

工

资”

科目

。:日4:日

H日

体

62劳动与社令保障专业医保不向单与位资工资保帐单工用工

参细保的时入

阅明参生临列

查各出发位位

须其

核际单

单

必将

稽实保

保位

所

有的

会

计

总帐

之间

平

衡

在

财

务帐

簿中

总

额。

其中

，的

工

资

支出，

的

其

他

有

关

支●

因此

，

帐簿

，

一

致

，

记

载的

包

括

参

包

括

参

出。H:

在家体

体

博

63劳动与社令保障专业医保在向(三

)

稽

核

参

保

单

位

职

工

的

个

人

收入●

参阅参保单位劳动人事部门填制的职

工工

资

发

放明

细

表，

将其

与

财

务

会

计

凭证中的职工工资支付明细表

(有

个

人签字的)

进

行

核

对。二者

原则

上

应

一致。

若不一

致则需

要

查明原因，

确

定

职

工

个

人

工资

收

入

情

况

。劳动与社会保障专业医保动向权

本称

64日

H:(

四

)稽

核

参

保

单

位

的缴费

基

数●

参

保

单

位

人

数

和

在岗

职

工

工资

核

实

之

后，

就

可以

核

实

参

保

单

位

及

其

职

工

个

人的

缴费

基

数了

。●

医

疗

保险

缴费

基

数的

确

定

办

法

各

地

可

能

不

同。所以，

各

地

在医保

缴费

基

数

审

核

时

必

须

参照

本

地

政

府

关

于

医

保

缴

费比

例的

规

定

进

行

。日H:

权下

称

博

65劳动与社令保障专业医保在向二

、

医

保

基

金

筹

集

稽

核

的

方

法·

查

帐

法●

调

查

法·

分

析

法●网上

稽

核

法劳动与社会保障专业医保衣向东经下保科第日H:66(

一

)

查

账

的

主

要

方

法1.

祥

查

法●是医疗保险稽核中常用的方法，

指对稽核对象

某

年

度的

全部

劳

动

工

资

资

料、

财

务帐

册等

逐

一

详

细

核

查的

方

法

。●主要

包

括

检

查

工

资

发

放

凭

证、