叶传珊教授治疗慢性肾炎蛋白尿经验

叶传珊教授治疗慢性肾炎蛋白尿经验

慢性肾炎（gac）是一种由多种原因引起的性肾炎。通常发生在年轻时，病史往往超过1年或10年。临床上以尿异常改变(蛋白尿、血尿及管型尿)和水肿、高血压、肾功能损害等为其特征。疾病晚期,因肾小球大部分被损坏导致肾功能衰竭,多数预后较差。由于肾小球滤过膜的通透性增高,致使大量血浆蛋白漏出,超过了肾小管重吸收的能力而排出体外,长期蛋白尿可加重肾小球的损害导致慢性肾功能衰竭(CRF),是影响患者预后的不利因素。部分患者西医治疗效果不满意,中西医结合治疗可以提高临床疗效,叶传蕙教授是我国著名肾脏病学专家,擅长中医治疗肾炎蛋白尿,疗效显著,故现就叶传蕙教授运用三仁汤和玉屏风散加减治疗肾炎蛋白尿的经验进行总结如下:1慢性肾炎论尿药慢性肾炎在中医古籍中没有相应的名称。根据其不同的临床表现,当归属于祖国医学“水肿”、“尿血”、“腰痛”、“虚劳”等范畴。与《黄帝内经》所载之“风水、水病、水气、肾风”等病名相近。现代医学认为蛋白质是构成人体和维持生命活动的基本物质,与中医学“精气、清气、精微”概念类似,蛋白尿可归属于精气下泄范畴。叶传蕙教授在多年的临床实践中不断摸索、创新,对慢性肾炎论病析因,叶传蕙教授认为肾炎蛋白尿有内因、外因及诱因三个方面。风湿热外邪侵袭为其外因;内伤脾肾、脾肾虚损为其内因;其诱因与情志、酒色、劳累有关。并提出“正虚、风邪、湿热、络瘀”四大病机学说。病机特点为本虚标实,肾络郁滞脾肾不足,肾虚失于封藏,精气外泄,脾虚不能统摄为本;湿、浊、热、毒、瘀血、风等为标,标实是慢性肾炎蛋白尿顽固难消、迁延不愈的重要因素;同时着重强调风邪的致病作用,正如《素问·风论》说:“风者,百病之长也。”且风邪易兼夹他邪如寒、湿、热等合而为患。临床常见上述因素常常相互影响,兼夹出现,并终致肾络郁滞,微型癥瘕形成,发生蛋白尿。1.1正虚的内涵叶传蕙教授认为,慢性肾炎蛋白尿的形成多系正虚邪实所致,正虚是本,是指脏腑亏虚,以脾肾亏损为主,尤以肾虚更为突出。邪实既指外感风寒热湿之邪,也指湿、浊、热、毒、风、瘀血等病理产物,郁滞于肾络,最终形成蛋白尿。1.1.1养气阴气,上输下泄蛋白质归属于中医学“精气、清气、精微”范畴,然精气为水谷精微所化生,来源于脾胃,故称脾为后天之本。《素问·经脉别论》曰:“饮入于胃,游溢精气,上输于脾,脾气散精……。”脾虚失其统摄,脾不摄精,精气下泄;脾虚运化无力,水湿内停,困于中焦,脾不升清而清浊俱下,精微下注,从而形成蛋白尿[2~3]。叶传蕙教授认为当在健脾基础上祛风,健脾可取其胜湿升清阳之功,以利脾之运化,脾运健则湿邪除而精微固,于是蛋白尿随之消除,故当健脾以复其运化之职,常用药为苍术、茯苓、白术、薏苡仁、淮山药、隔山撬、鸡矢藤、薏苡仁、白豆蔻等。1.1.2质中市场,则耗伤肾肾为水脏,肾藏精,主封藏,故称肾为先天之本。《素问·上古天真论》指出:“肾者主水,受五脏六腑之精而藏之。”说明五脏六腑之精气皆藏于肾,肾气足则精气内固,不足则精关不固,肾虚封藏失职,固摄无权,精关不固,蛋白精微失守而下泄尿中,亦成蛋白尿。叶传蕙教授认为:肾虚不能化气行水,水湿内停,脾受湿阻,影响水谷精微的吸收、转输和布散不足,加重蛋白尿。由于病情迁延,缠绵不愈,日久更必耗伤肾气;蛋白质精微物质的长期流失,更耗肾之阴阳,加重病情。肾虚也引起一系列的病理反应,突出表现为免疫功能的紊乱,免疫功能的紊乱往往是加重蛋白尿的流失,慢性肾炎的发生发展的重要因素,故肾虚是慢性肾炎蛋白尿的产生、发展及演变的必然结果,常用药为山茱萸、续断、杜仲、桑葚、仙灵脾、仙茅、狗脊、枸杞子等。1.2邪恶物质和缓慢性肾炎1.2.1治疗嘴唇下灰血祖国医学认为:“初病在气,久病入络”。由于慢性肾炎病程冗长,符合“久病入络”、“久病必瘀”的传统理论。一方面多深入血脉致脉络瘀滞;另一方面常耗气伤血,因虚致瘀。而瘀血既成之后,又常使蛋白尿顽固难消,非活血化瘀不可以取效。瘀阻肾络,精气不能畅流,壅而外溢,故精微下泄而成蛋白尿。临床常见多数患者面色晦暗,多有血黏稠度增高,血小板凝集,纤维蛋白沉积和微循环障碍,叶传蕙教授认为此属“瘀血”现象。这也符合现代医学研究发现,凝血是肾小球肾炎病变形成的重要因素,纤维蛋白沉积是血凝的后果,也是肾小球纤维化、萎缩的前奏。叶传蕙教授常强调肾炎蛋白尿从风论治,还应特别注意“治风先治血、血行风自灭”原则的运用,并一贯主张应将活血化瘀法贯穿在该病治疗的始终,肾小球肾炎的发生与微循环障碍有关,提示肾小球肾炎是全身微循环障碍性疾病。对慢性肾炎蛋白尿的治疗即使重视了脾肾,但仍收效甚微,而加用活血化瘀之品,疗效显著。所以说“瘀血不除,蛋白难消”。常用药为莪术、蒲黄、五灵脂、丹参、红花、川芎、酒大黄、地龙、蝉蜕、水蛭等。1.2.2肾络郁滞,血利不安叶传蕙教授说“最虚之处,便是容邪之处”,肾络郁阻的成因责之于正气内虚与邪盛损伤两个方面。其中正虚主要是脾肾气虚,推动无力,血行不畅,留而为瘀,瘀阻肾络,津液渗灌转输失调,无法蒸化水液,分清泌浊,某些精微物质不能正常上升,随尿液排出而成蛋白尿,邪盛损伤以湿邪、热毒、瘀血、风邪最为多见,一旦郁结肾络,阻碍络道,即可引起肾络郁滞,封藏失司,精微不固而外泄,即形成蛋白尿,而蛋白尿的出现又会进一步加重肾中精气的亏损,致肾络郁滞更甚,影响肾的各项功能,导致顽固性蛋白尿,加速肾功能的恶化。除补肾等药物之外,常用药为全蝎、鸡血藤、水蛭、茜草、三七粉、红花等。1.2.3慢性肾炎尿激,尿血清,则排湿排汗叶传蕙教授认为:下焦之病责之于湿热。水湿属阴,最易伤人阳气,使脏腑阳气虚弱,更难温化水湿。水湿蕴蓄不化,日久化热,热与湿合,便成湿热之证,因此水湿是湿热产生的基础。湿热一旦形成,则外郁肌表,内困脾土,进而流注下焦,壅滞肾脉,致脾肾亏损,引起阴阳乖乱与开阖的失序,致蛋白尿发生。此外,湿热毒邪侵犯人体也是慢性肾炎蛋白尿的重要原因。湿热的存在从历代医家对水肿的论述来看也是早有认识的。《诸病源候论》所载“身体虚肿,喘息上气,小便黄涩”即指的因虚致水,因水致肿,水湿蕴蓄化热的湿热证候。脾气虚,失其统摄,运化失职,湿浊内停,困于中焦。在临床中,有些患者蛋白尿长期不消,用调理脏腑功能、健脾固肾的方法难以取效,而加用清利湿热之品后,蛋白尿能很快消失。因此在慢性肾炎蛋白尿的病理因素中,湿热占有相当重要的地位。所以说“湿热不除,蛋白难消”。叶传蕙教授常用药为苍术、薏苡仁、杏仁、厚朴、蚕沙、蔲仁、黄芩等。1.2.4u3000论风为百病之长,有内风、外风之别。一是外感风邪而致肺气闭郁,宣降不利,肺气上输之精气不得归于肺而布散全身,径走膀胱形成蛋白尿;风邪入络,气血痹阻,且肾虚为本,病久入络,血行不畅,终致肾虚血瘀证,瘀血内阻,行血不畅日久,风从内生,此为血瘀生风。《素问·水热穴论》曰:“勇而劳甚则肾汗出,肾汗出逢于风……名曰风水。”其临床表现与肾炎相似。风邪与蛋白尿关系的另一个证据就是大量蛋白尿的患者尿多泡沫,尿中泡沫多辨证为属风。虽然古人当时不能发现蛋白尿,但从现在的角度推测,肾炎水肿出现蛋白尿就是理所当然的了,风邪导致蛋白尿的机理自在不言之中。叶传蕙教授认为风邪鼓荡,气机壅遏,三焦气化不利,肺脾肾脏功能失调则水湿痰浊易生;湿浊内阻,血行不畅则瘀血内停。风邪蹯踞不散,日久入络,血脉失和,再加痰湿瘀血留内,气血瘀滞更甚,而肝藏血,“为风木之脏,因有相火内寄,体阴用阳,其性刚,主动主升,全赖肾水以涵之,血液以濡之”。血脉瘀滞,肝无所藏,阴血不足,肝失濡养则肝风易动。内风不但与外风同气相求,而且与肝风也同气相引,故肾炎蛋白尿病人小便多有大量泡沫,也为风动之象;即使该病进一步发展到肾衰尿毒症晚期阶段,除浮肿、血压持续偏高等表现外,也常见有肌肤瘙痒、四肢抽搐、痉厥等风彻表里及肝风内动之表现。在肾炎蛋白尿中,内风肆虐主要包括风邪入络、肝风内动及风与湿浊痰瘀相互胶结为患等几种情况。鉴此,按照中医审证求因,依法遣药组方的原则对内风肆虐为患的治疗药物须满足以下几方面的条件:不但要能入络搜风、祛风于外,而且要能入肝熄风、平肝潜阳;同时还要能熄风涤痰、蠲化湿浊,而且还要能搜风通络、活血祛瘀。对此,叶传蕙教授认为若泛泛选用一些草木之品显然达不到上述组方用药的要求,惟有选用专人肝经,善于搜风剔邪、熄风化痰、活血通络的虫类药物,方能直达病所,将潜伏于内的风痰瘀血之邪,深搜细剔、逐出于外。对此,叶传蕙教授在肾炎蛋白尿治疗中常从平肝熄风药下手,且特别擅长于地龙、僵蚕、全蝎、蜈蚣等虫类搜风、熄风之品,活络化痰,剔逐余邪。如是遣药组方,选用平肝熄风止痉类药,除对蛋白尿及肝风暗动所致的肾性高血压有很好的治疗作用外,又因人身气血的运行、水液的流行,全赖乎气的推动,而气的运行,莫不依赖于肝;且肝肾同源,共居下焦,二者关系密切,治肾又不能忘肝,所以叶传蕙教授善用虫类平肝药来治疗肾炎蛋白尿寓有深意,匠心独运,发人深思。风邪在肾炎蛋白尿发生发展过程中起着极为重要的作用,其中尤以内外合风、邪风鼓荡、风邪入络及肝风内动为病机核心,特别是风邪与水湿痰浊瘀血相挟为患,形成恶性循环则使肾炎蛋白尿病人病机更趋复杂,治疗更加棘手,使病情缠绵,反复发作。所以说“风邪不除,蛋白难消”。常用药为地龙、僵蚕、全蝎、蜈蚣、蝉蜕、防风等。2玉屏风散、养肝阴风,阴风利胃根据上述慢性肾炎蛋白尿“正虚、风邪、湿热、络瘀”的病机特点,且慢性肾炎多病程冗长,风邪湿热浊邪蕴结,气血瘀滞,致肾络不畅,气化开合失司,湿热瘀血扰乱下焦,封藏失职,精微大量丢失,而见临床诸证。且湿热与瘀血互为因果,胶着难解,肾络郁滞自始至终是本病的基本矛盾,也是慢性肾小球肾炎蛋白尿顽固、迁延不愈的重要原因。叶传蕙教授经过多年对慢性肾炎蛋白尿治疗的临床经验总结,强调“湿热、瘀血、风邪不除,蛋白难消”,因此叶传蕙教授喜用三仁汤和玉屏风散基本方基础上,加用虫类药作为治疗慢性肾小球肾炎蛋白尿的常规方,使得标本同治,兼顾扶正和祛邪,疗效显著。基本方药组成:黄芪、防风、白术、白蔻、薏苡仁、杏仁、黄芩、栀子、地龙、僵蚕、全蝎、水蛭、蝉蜕等。本方取玉屏风散和三仁汤的方义,三仁汤是《温病条辨》所载名方,原为湿温病初起所设,具有清热利湿、条达气机、通畅三焦之功。根据中医异病同治的原理,凡湿热合邪,总宜分解治疗为原则。吴鞠通所谓:“徒清热则湿不退,徒祛湿则热愈炽。”三仁汤的制方特点为开上、畅中、渗下,宣化表里之湿,使湿去热孤。玉屏风散中黄芪益气固表止汗为君;白术补气健脾为臣;佐以防风走表而散风邪,合黄芪、白术以益气祛邪。且黄芪得防风,固表而不致留邪;防风得黄芪,祛邪而不伤正,有补中寓疏,散中寓补之意,全方有益气固表、扶正祛邪之功。在三仁汤和玉屏风散的基础上叶传蕙教授综合中药药理的现代研究以及多年治疗蛋白尿的经验用药化裁而来。是叶传蕙教授多年常规治疗慢性肾炎蛋白尿经验总结而成的基本方,全方中黄芪甘微温,归脾肺经,补气固表,利水消肿,白术性温,味苦、甘,健脾益气,燥湿利水,防风性温,味甘、辛,解表祛风,胜湿,三味药组成玉屏风汤,以益气固表补虚。白蔻辛温,入肺、脾、胃三经,芳香化湿,理气宽中,燥寒湿,使全方温而不燥,以制寒凉。薏苡仁性凉,味甘、淡,李时珍在《本草纲目》中记载:薏米能健脾益胃,补肺清热,去风胜湿;杏仁《本草纲目》记载“能散能降,故解肌、散风、降气、润燥、消积,治伤损药中用之”,杏仁宣利上焦肺气而利水化湿;黄芩苦,寒,归肺、胆、脾、大肠、小肠经,清热燥湿,泻火解毒,《本草经疏》云:“其性清肃,所以除邪;味苦所以燥湿;阴寒所以胜热,故主诸热。”栀子性寒,味苦,泻火除烦,清热利湿,凉血散瘀。地龙咸寒,归肝、脾、肾经,具有清热止痉,平肝熄风,通经活络,消肿利尿的功效。僵蚕辛咸平,能息风止痉,祛风止痛,化痰散结。入肝经,有搜风之功,味咸入络,通过搜剔风邪通络,消除蛋白尿。全蝎辛,平,有毒,归肝经,息风镇痉,通络止痛,《玉楸药解》谓“逐湿除风”。水蛭咸、苦,平,有毒,归肝经,破血,逐瘀。蝉蜕归肝经,气味咸、甘、寒、无毒,散风除热,利咽,解痉。纵观全方,清热而不大苦大寒,泻火而不碍气化,解毒而不伤正气,清利而不损真阴,祛瘀而不留瘀,共奏益脾肾,清利化瘀,通络祛风解毒之功。另外现代药理研究证实,黄芪能明显提高血清白蛋白、降低胆固醇、改善贫血及正性肌力作用,能扩张血管,降低血压和血小板黏附率,改善肾脏疾病患者血液流变性的异常,延缓肾功能衰竭的发生等,黄芪还能促进代谢功能,增强机体非特异性免疫,是良好的免疫调节剂。促进受损的肾小球基底膜恢复,以致蛋白尿的减少或消失。现代药理研究发现,玉屏风散对机体的细胞和体液免疫有整体调节作用:(1)玉屏风散能激活补体系统参与免疫反应,促进体IL、IgA升高,对抗体lgA、IgG和IgM的分泌减少,调节体液免疫;(2)玉屏风散能显著升高T淋巴细胞亚群IL-2、IL-2R,而IL-2在细胞和体液免疫中均起重要作用;同时还能提高小鼠血清NK细胞的活性,NK细胞是机体免疫监视功能的重要执行者,可杀伤某些肿瘤细胞或病毒感染的细胞;(3)玉屏风散能明显增加环磷酰胺所致免疫抑制小鼠脾脏、胸腺重量,并可逆转醋酸氢化泼尼松(HPA)所致巨噬细胞功能下降。研究还发现,玉屏风散加味能通过保护和恢复气管黏膜正常结构而起抗细菌黏附作用;对流感病毒有明显抑制作用,推测玉屏风散治疗肾脏病的机制是通过对机体的细胞和体液免疫整体调节,直接抑制肾脏自身的免疫炎症反应,修复损伤的肾组织。同时,玉屏风散通过调节自身免疫功能,提高免疫力,预防感染,从而减少慢性肾脏病的复发频率,减缓肾脏进行性损伤的进程,间接治疗肾脏疾病。水蛭有抗凝、抗血栓、降血脂、抗炎作用,并可降低全血及血浆黏稠度,改善血液流变学,同时可显著降低血肌酐、尿素氮以及减少尿蛋白排泄率。地龙现代药理研究有降脂、抗凝、抗血栓、抗炎、抗组织胺及利尿作用,对巨噬细胞有双向调节作用,可改善肾血流量,缓解高凝状态,促进肾组织的重修复和提高肾小球滤过率。防风主要具有解热、镇痛、镇静、抗炎、抗菌、抗肿瘤、提高机体免疫功能、抗过敏、抗凝血等药理作用。黄芩通过抑制可诱导的一氧化氮合酶,减少毛细血管内皮细胞释放NO,调节花生四烯酸代谢,抑制前列腺素E和白三烯的合成,有明显增强红细胞SOD的活性作用,它可加速消除氧自由基,阻断恶性循环,另外,它具有明显增强红细胞SOD的活性作用,它可加速消除氧自由基,阻断恶性循环。栀子具有降压、防止动脉粥样硬化、抗血栓、解热、抗炎、抗微生物作用。白术单独激活或协同ConA/PHA促进淋巴细胞转化,并能明显提高IL-2分泌的水平,有效成分为能很强地抑制(Na,K)-ATP酶的磷酸化反应,而具有利尿作用及抗凝血作用。杏仁能提高人肾成纤维细胞(KFB)分泌的I型胶原酶活性的作用,抑制人肾KFB增值和I型胶原的表达,促使人肾KFB凋亡。薏苡仁对体液免疫有增强作用。郑智华等实验证明全蝎可减少大鼠膜性肾炎蛋白尿,抑制IL-1活性,并略扩张肾毛细血管,减轻肾脏病理变化,降低血压,还提示全蝎液可能通过扩张血管,抑制血栓形成或抑制炎性细胞因子释放,从而影响肾炎的发生和发展过程。蝉蜕有免疫抑制作用,可缓解肾脏血管痉挛,改善肾血流量,恢复肾功能,降低尿蛋白等。根据上述药理作用,全方具有利尿消肿、扩张血管、降压及免疫抑制等作用,使肾血流量增加,改善肾功能。僵蚕有促肾上腺皮质作用,全品具有抗惊厥、抗凝抗血栓促纤溶、降血糖、降血脂、催眠和一定的抗肿瘤作用。而且虫类药药性善走窜,祛风胜湿,搜剔入络,具有抗过敏、抗组织胺、消除抗原的免疫抑制作用,有利于减少有变态反应性病理变化的慢性肾小球肾炎尿蛋白的排出。3虫类药的疗效慢性肾小球肾炎表现为脾肾气虚证的患者最多,占50.56%。湿热是慢性肾炎发病的一个重要因素,据统计湿热在慢性肾小球肾炎的形成和发展中占主导地位,占68.9%。叶传蕙教授认为湿热易与风毒兼杂为患、湿热之邪常深蕴于肾、湿热阻络致瘀、热久留伤正,从辨证角度来看因慢性肾小球肾炎患者湿热长期蕴结于肾,在整体上会出现一些虚损表现,但这些虚象是由邪实所致。因此,慢性肾炎湿热证多属本虚标实、虚实夹杂,以邪实处于主导地位,故提出“风邪、湿热、瘀血不除,蛋白难消”。临床观察结果显示用虫类药后慢性肾小