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内容血糖管理目标之回顾与新知血糖管理路径之思考与辩析血糖管理选择之风险与获益UKPDS33.Lancet.1998;352:837-853.DCCTResearchGroup.NEnglJMed.1993;329:977-986.DCCT和UKPDS研究：

最早将HbA1c纳入首要观察指标的大型研究并发症的相对危险04812166789101112HbA1c120150180210240270300平均血糖基于随机临床证据的线性关系，明确降糖与微血管病变降低的关系Gerstein,H.C.Circulation2021;119:773-775UKPDS流行病学研究：

HbA1c水平与慢性并发症的关系流行病学调查显示：HbA1c>7.0%与大血管及微血管并发症风险显著升高相关HbA1c每下降1%的糖尿病相关事件风险减少比例相对风险变化(95%CI,%)任何糖尿病相关终点糖尿病相关死亡全因死亡心肌梗死卒中外周血管疾病微血管并发症心力衰竭白内障摘除术P<0.0001P<0.0001P<0.0001P<0.0001P<0.0001P=0.016P<0.0001P<0.0001P=0.035Type1DCCTType2KumamotoType2UKPDSHbA1c97%97%87%视网膜病变76%69%17-21%肾病54%70%24-33%神经病60%————循证医学证据：强化治疗降卑微血管风险DCCTResearchGroup.NEnglJMed.1993;329:977-986.OhkuboY,etal.DiabetesResClinPract1995;28103-117.UKPDS33.Lancet.1998;352:837-853.指南/共识HbA1c控制目标多为6.5%或7.0%1.Diabetologia.2006;49:1711–1721.2.DiabetesCare.2021;31:1–11.3.AmericanDiabetesAssociation.DiabetesCare.2021Jan;33Suppl1:S11-61.4.RodbardHW,etal.EndocrPract.2007;13(Suppl1):1–68.5.IDFClinicalGuidelinesTaskForce.Brussels:InternationalDiabetesFederation,2005.6.InternationalDiabetesFederation,2021.7.2007中国2型糖尿病防治指南.8.2021中国2型糖尿病防治指南2006ADA/EASD2型糖尿病高血糖管理共识2021ADA/EASD2型糖尿病高血糖管理共识<6.5%2021ADA2型糖尿病标准诊疗指南2007AACE2型糖尿病标准诊疗指南2005IDF2型糖尿病全球指南2021IDF2型糖尿病全球指南2007CDS2型糖尿防治指南2021CDS2型糖尿防治指南<7.0%HbA1c<7.0%<6.5%<7.0%<6.5%<7.0%各国指南/共识过分苛求血糖正常化可能是主要原因之一强化降糖研究结果不一致，原因何在？既往2型糖尿病患者的研究显示，不是所有的患者都会从严格的血糖控制中获益，所以制定个体化的血糖控制目标非常重要InzucchiSE,etalDiabetes

Care.2021Jun;35(6):1364-79.

患者意愿和治疗预期低血糖或其他不良事件的潜在风险疾病病程预期寿命重要的合并症经证实的血管并发症资源，支持系统患者个体因素严格的目标宽松的目标2021ADA/EASD声明：

综合考虑患者状况确定患者治疗策略2021ADA/EASD共识：

以患者为中心——制定个体化降糖目标对于大多数患者，控制HbA1c<7%可以降卑微血管并发症，平均血糖水平控制在~8.3-8.9mmo/L可以实现这一目标；FPG和PPG的理想范围应维持<7.2mmol/L和<10mmol/L更严格的HbA1c目标(6.0-6.5%)可能适用于病程短、预期寿命长、无心血管疾病〔前提是无严重低血糖或其他严重不良反响〕存在严重低血糖病史、预期寿命短、存在明显的并发症或合并症、通过多种手段仍难以实现血糖控制的患者，HbA1c目标需更宽松(7.5-8.0%或更高)InzucchiSE,etalDiabetes

Care.2021Jun;35(6):1364-79.

中国2型糖尿病患者的HbA1c目标值建议中华内分泌代谢杂志2021,5(27)371-374中华医学会内分泌学会发布HbA1c水平适用人群＜6.0%新诊断、年轻、无并发症及伴发疾病，降糖治疗无低血糖和体重增加等不良反应；勿需降糖药物干预者；合并妊娠；妊娠期发现的糖尿病＜6.5%＜65岁无糖尿病并发症和严重伴发疾病；糖尿病计划妊娠＜7.0%＜65岁口服降糖药物不能达标合用或改用胰岛素治疗；≥65岁，无低血糖风险，脏器功能良好，预期生存期＞15年；胰岛素治疗的糖尿病计划妊娠≤7.5%已有心血管疾病(CVD)或CVD极高危＜8.0%≥65岁，预计生存期5～15年＜9.0%≥65岁或恶性肿瘤预期生存期＜5年；低血糖高危人群；执行治疗方案困难者如精神或智力或视力障碍等；医疗等条件太差ICU患者1,2：7.8-10mmol/L某些特定患者：6.1-7.8mmol/L不建议<6.1mmol/L非ICU患者1,2：餐前血糖<7.8mmol/L，随机血糖<10mmol/L假设<5.6mmol/L，需密切注意假设<3.9mmol/L，需调整方案外科手术3：择期手术前：FPG<7.8mmol/L，PPG<10mmol/L手术后：重症患者：7.8-10.0mmol/L中小手术患者：FPG<7.8mmol/L，随机血糖<10mmol/L各指南推荐的院内血糖控制目标1.MoghissiES,etal.DiabetesCare.2021;32(6):1119–1131.2.ADA.DiabetesCare2021;35(suppl1):s11-633.中国2型糖尿病防治指南.2021版内容血糖管理目标之回顾与新知血糖管理路径之思考与辩析血糖管理选择之风险与获益2021ADA/EASD共识治疗路径的变化：

以二甲双胍+生活方式为起始，逐级联合治疗Diabetologia.2006;49:1711–1721.DiabetesCare.2021;31:1–11.Diabetes

Care.2021Jun;35(6):1364-79.2006200920122021ADA/EASD共识：

药物选择个体化核心因素核心因素降糖疗效低血糖风险体重不良反响花费以患者为中心的降糖治疗方案是否应该兼顾“患者〞的特征？Diabetes

Care.2021Jun;35(6):1364-79.东西方人群的差异西方人群东方人群饮食存在差异西方饮食以高热量、高脂饮食为主东方饮食以碳水化合物为主肥胖程度不同西方人群BMI显著高与东方人东西方人群餐后血糖升高存在差异KataokaM,etal.DiabetMed.2021Nov26.doi:10.1111/dme.12080.[Epubaheadofprint]目的：比较中西方人群进食葡萄糖和5种不同成分的大米的血糖水平，探讨不同种族人群餐后血糖的差异。方法：纳入中国(N=32)和欧洲(N=31)健康人群，分别进食葡萄糖，泰国香米，印度香米，糙米，无香稻米和蒸谷米。葡萄糖(mmol/L)时间(分钟)葡萄糖泰国香米印度香米糙米无香稻米蒸谷米中国(N=32)欧洲(N=31)东西方患者血糖异常分布存在差异DECODEstudyDECODAstudyTheDECODEstudygroup.Lancet.1999;354:617-21.DECODAStudyGroup.Diabetologia2000;43(12):1470-1475单纯空腹血糖升高：FPG≥7.0&2h-PPG＜11.1单纯餐后血糖升高：FPG＜7.0&2h-PPG≥11.1空腹及餐后血糖同时升高：FPG≥7.0&2h-PPG≥11.1西方人群东方人群男性：IPH患病率2.9%N=46239单纯OGTT后2小时血糖符合糖尿病诊断标准IPH44％PH/FH36％IFH20％女性：IPH患病率2.6%IPH50％PH/FH35％IFH15％IFH：单纯空腹高血糖IPH：单纯餐后高血糖中国成人新诊断糖尿病：IPH占全部的46.6％YangWY,etal.NEnglJMed2021;362:1090-1101.2007-2021年中国14省流行病学调查

与FPG相比，控制PPG更重要FPG占优PPG占优基础胰岛素√早相胰岛素√外周胰岛素抵抗(肌肉、脂肪组织)√肝脏胰岛素抵抗√高血糖诊断敏感性√高血糖诊断特异性√与心血管事件的关系√与心血管死亡和全因死亡的关系√有证据支持可预防延缓2型糖尿病√Monnier—FPG和PPG对HbA1c的奉献

当HbA1c<8.4%时PPG的奉献>50%MonnierL,etal.DiabetesCare2003;26:881–5.奉献率(%)<7.3>10.2餐后血糖空腹血糖HbA1c(%)亚洲人群中，在HbA1c值较低的情况下，餐后血糖对糖化血红蛋白奉献值显著高于空腹血糖WangJS,etal.DiabetesMetabResRev2021;27:79–84.121名台湾非胰岛素依赖糖尿病门诊患者，按照HbA1c水平不同分为5组，持续观察血糖变化情况HbA1c五分位1(<7.1%)2(7.1-7.5%)3(7.6-8.0%)4(8.1-8.7%)5(8.8-12.7%)奉献率(%)*p<0.001†p<0.05FPGPPG奉献率(%)*p<0.001†p<0.05PPG餐前血糖1(<7.1%)2(7.1-7.5%)3(7.6-8.0%)4(8.1-8.7%)5(8.8-12.7%)†*††*†HbA1c五分位治疗后血糖水平(mg/dl)降低HbA1c仅空腹达标是不够的WoerleHJetal.DiabetesResClinPract.2007;77(2):280-5.入选164例患者，给予3个月降糖治疗，目标是HbA1c＜7%。681012141618202224小时HbA1c>7N=44HbA1c≤7N=120无论HbA1c是否达标，空腹血糖水平相似，餐后显著增高餐后血糖达标更有助于提高HbA1c达标率WoerleHJetal.DiabetesResClinPract.2007;77(2):280-5.阿卡波糖着眼餐后，全面降糖PanCY,etal.ClinDrugInvest2007;27(6):397-405拜唐苹®上市后观察研究中国新诊断糖尿病患者

阿卡波糖降低餐后血糖，优于那格列奈Ju-MingL,etal.CurrMedResOpin.2021Jul19未用过降糖药物的T2DM患者(n=160)平均HbA1c=7.5%;平均年龄=53岁阿卡波糖(50mgtid)vs.那格列奈(120mgtid)随机开放对照研究，治疗4周改善餐后血糖波动阿卡波糖优于那格列奈降低餐后血糖峰值阿卡波糖优于那格列奈餐后血糖波动自基线的变化(mmol/L)餐后血糖峰值自基线的变化〔mmol/L)阿卡波糖那格列奈阿卡波糖那格列奈P<0.001P=0.005降低HbA1c幅度达1.36%降低1.36%平均HbA1c(%)随机、双盲、对照研究，中国15家研究中心初诊2型糖尿病患者，基线HbA1c为7.5%~11.0%，体重平均71kg。给予DPP-4抑制剂(100mg/d,N=394)vs拜唐苹®(300mg/d,N=199)，治疗24周体重降低1.8kg，优于DPP-4抑制剂P<0.01潘长玉等，中华内分泌代谢杂志，2021；25(4):386-90基线时拜唐苹®治疗后拜唐苹®Dpp-4抑制剂中国新诊断糖尿病患者

阿卡波糖有效降低HbA1c达1.36%2021IDF再次发布餐后血糖管理指南：

关注餐后，控制餐后餐后血糖管理的必要性餐后血糖有害，需要控制餐后血糖与HbA1c的控制HbA1c在7.0-8.0%之间的患者，因临床需要改善血糖控制，控制餐后血糖是必须的，假设餐后血糖升高，药物治疗应考虑选择专门降低餐后血糖的药物餐后血糖与CV获益探讨仅STOP-NIDDM和MeRIA7研究证实阿卡波糖可降低糖尿病前期患者CV发生风险2021GuidelineforManagementofPostMealGlucoseinDiabetesMariellaTrovati,etal.DiabetesCare34:2237–2243,2021意大利研究14年随访-

SanLuigiGonzagaDiabetesStudy结论空腹血糖不能预测CV事件或全因死亡餐后血糖和HbA1c可以预测CV事件和全因死亡餐后血糖不仅影响HbA1c的水平，也是CV事件和死亡风险的预测因子TheORIGINTrialInvestigators.NEnglJMed.

2021Jun11.

心肌梗死、中风或心血管死亡(首要终点)ORIGIN：降低FPG不能降低大血管风险ORIGIN研究为国际、多中心、随机、平行组、2×2析因设计研究，1.2万余例高危心血管风险的2型糖尿病(T2DM)早期/前期患者被随机分为以下4组：甘精胰岛素+ω-3脂肪酸、甘精胰岛素+抚慰剂、标准阶梯治疗+ω-3脂肪酸、标准阶梯治疗+抚慰剂。胰岛素研究局部的主要复合终点1包括非致死性心肌梗死/卒中或心血管死亡，主要复合终点2包括非致死性心肌梗死/卒中、心血管死亡、血运重建或慢性心衰住院患者比例甘精胰岛素标准治疗HEART2D研究：

降低餐后血糖并未降低大血管事件风险二级预防：T2DM合并AMI患者，采用短效胰岛素或根底/预混胰岛素治疗RazI,etal.DiabetesCare.2021;32(3):381-6.HEART2D研究并未到达预期的降低餐后血糖的目标值(2.5mmol/L)，本研究中餐后组仅降低0.8mmol/L，尽管较治疗前有显著差异，不及预订目标的1/3。但是这细微的差异并缺乏以改变心血管预后，尤其是在这么短的时间内。并且，该研究由于事件数较少，未能到达预估效能。餐后557453420407393392388384基础558464430410399386382377020040060080010001200140016001.00.90.80.70.60.5未发生主要复合心血管事件的患者比例餐后组根底组NAVIGATOR研究：短效胰岛素促泌剂亦无CV获益NAVIGATORStudyGroup,etal.NEnglJMed.2021;362(16):1463-76..NAVIGATOR研究的结果很难让人理解。与抚慰剂相比，那格列奈不仅未降低OGTT后2h血糖，并且餐后血糖值还高于抚慰剂组，并且脱落率相当高。糖尿病发生率(%)更多心血管终点(%)主要心血管终点(%)任意原因及心血管死亡终点(%)阿卡波糖降低餐后血糖，改善心血管预后不以高胰岛素血症为代价35%P=0.006任意心血管事件34%新发高血压P=0.00649%P=0.03任意心血管事件MeRIA7:2型糖尿病患者心肌梗死64%P=0.012心肌梗死91%P=0.02STOP-NIDDM:IGT患者降低的相对风险EurHeartJ2004;25:10-6ChiassonJL,etal.JAMA2003;290:486–94MeRIA7和STOP-NIDDM均作为循证证据被纳入IDF指南中阿卡波糖：降糖达标，不以高风险为代价

-不良反响及用药禁忌最少，适用人群更广泛中华医学会糖尿病学分会.2021中国2型糖尿病防治指南.不良反应及注意事项心功能不全心血管疾病慎用肝功能不全慎用肾功能不全慎用老年患者慎用单独应用可导致低血糖乳酸酸中毒水肿体重增加胃肠道反应不能与造影剂合用TZDYYYYYYY双胍类YYYYYYYY磺脲类YYYY格列奈类YYYY胰岛素YYY

糖苷酶抑制剂YGLP-1受体激动剂YYDPP-4抑制剂YY全球及中国指南均推荐α-GI为

2型糖尿病治疗的一线用药2021中国2型糖尿病防治指南2021IDF2型糖尿病管理指南阿卡波糖为2型糖尿病治疗的一线用药中华医学会糖尿病学分会.2021中国2型糖尿病防治指南.2021IDF全球血糖管理指南内容血糖管理目标之回顾与新知血糖管理路径之思考与辩析血糖管理选择之风险与获益对老年糖尿病患者的新共识

-ADA学会委员编写JAmGeriatrSoc.2021Oct25.

由于老年糖尿病患者的健康状况、脏器功能、认知功能等具有复杂性多数指南并未单独设定老年糖尿病患者(>65岁)的血糖控制目标个体化并考虑患者的偏好和目标对于所有糖尿病患者都是重要的，在老年患者尤为如此老年患者应根据健康状况，预期寿命、低血糖风险等制定综合降糖目标死亡5年10年15年A1C<7%A1C8-9%A1C<8%JAmGeriatrSoc.2021Oct25.

老年糖尿病患者A1C与死亡率、并发症的关系死亡率风险比HuangES,etal.DiabetesCare.2021;34:1329-1336.并发症风险比观察老年糖尿病患者中糖化水平范围与最低并发症发生率及死亡率的关系。采用前瞻性队列研究(2004-2021)中2型糖尿病患者71092例，年龄≥60岁。采用Cox比例风险模型评价基线时HbA1c水平和亚组结果(非致死性并发症和死亡率，如急性代谢性疾病，微血管疾病，大血管事件)的关系。HbA1c越低，血糖波动越大，低血糖风险越大MonnierL,etal.DiabetesTechnolTher.202113(8):813-8无病症性低血糖日本222名T2DM患者；CGMSSD:平均血糖的标准误(血糖变异性的指标)低血糖事件数低血糖与HbA1c和血糖波动的关系老年共识着重强调关注低血糖风险老年患者的药物治疗：谨慎选择降糖药物，考虑多重用药，应防止选择格列本脲评估2型糖尿病患者的低血糖风险，比A1C达标更重要一旦发生低血糖，应考虑换药和或更改控糖目标JAmGeriatrSoc.2021Oct25.

老年患者更易发生低血糖Bramlageetal.CardiovascularDiabetology2021,11:122低血糖事件数(%)症状恶化有症状，无需帮助有症状，需要帮助有症状需要医疗救助有症状，需住院任意低血糖事件OR1.741.450.933.833.851.6895%CI1.05-2.890.95-2.230.24-3.540.40-36.20.70-21.01.16-2.45年龄<60岁年龄60-69岁年龄≥70岁低血糖严重影响老年患者进行药物治疗患者例数(例)P<0.001P=NSP=NSZhangetal.BMCEndocrineDisorders2021,11:17低血糖影响自主神经功能，更易发生低血糖BakatselosSO.DiabetesResClinPract.2021Aug;93Suppl1:S92-6.绝对/相对胰岛素缺乏糖尿病无胰岛素降低无胰高血糖素升高胰岛素替代方法存在缺陷葡萄糖反馈调节缺陷未意识到低血糖自主神经功能缺陷(包括肾上腺髓质)肾上腺素不升高症状不明显低血糖心血管死亡心肌梗死心肌缺血心律不齐低血糖发作可能会导致患者发生低血糖是糖尿病潜在的严重并发症，严重低血糖发作会给患者带来巨大负担自主神经系统功能异常患者对低血糖发作以及治疗相关风险的恐惧，可能会导致患者停止降糖治疗，这是患者达到血糖控制的重大障碍低血糖危害严重中华内分泌代谢杂志.2021;28(8):619-23.老年糖尿病患者的血糖管理策略评估患者特点合理选择治疗方案防止低血糖发生考虑低血糖风险重于将HbA1c降得更低二甲双胍0.64(0.50-0.82)磺脲类2.16(1.75-2.67)α-葡萄糖苷酶抑制剂0.41(0.17-1.02)格列奈类1.29(0.82-2.02)TZDs0.87(0.56-1.36)DPP-4抑制剂0.60(0.34-1.07)口服降糖药的低血糖风险TschopeDetal.CardiovascDiabetol.2021;10:66一项针对2型糖尿病的前瞻性注册研究的数据，采用多元回归分析低血糖的独立预测因素。共计3808例年龄≥40岁的2型糖尿病患者，其中10.8%的患者在过去12个月内至少发生过一次记忆性低血糖。更少见更多见OR(95%CI)二甲双胍、α-糖苷酶抑制剂和DPP-4抑制剂的低血糖发生风险较低。磺脲类和格列奈类的低血糖发生风险较高拜唐苹®有效降糖同时，减少餐前低血糖HsiehCJ.DiabetesResClinPract.2021Sep;89(3):e66-8.血糖水平(mg/dL)早餐后午餐前30例每周至少经历2次午餐前低血糖的华人2型糖尿病患者，早餐喜食粥，早餐前给予拜唐苹®50mg后，观察血糖的变化，治疗期间继续服用之前的药物。SUvs.Met0.04(0.00-0.09)8(2026)SU+TZDvs.SU0.08(0.00-0.16)3(1028)SUvs.TZD0.09(0.03-0.15)5(1921)SU+Metvs.SU0.11(0.07-0.14)8(1948)SU+Metvs.Met0.14(0.07-0.21)9(1987)磺脲+双胍的低血糖发生风险>磺脲BolenS,etal.AnnInternMed2007;147:386-399.联用后低血糖风险>磺脲单药左侧药物更优左侧药物更差汇总分析(95%CI)研究(受试者)绝对风险差异纳入216项随机研究进行汇总分析，比较不同药物的低血糖结果SU：磺脲类；MET：二甲双胍；TZD：噻唑烷二酮磺脲与双胍联用的低血糖风险比单用磺脲高磺脲+TZD的低血糖发生风险>磺脲BolenS,etal.AnnInternMed2007;147:386-399.SUvs.Met0.04(0.00-0.09)8(2026)SU+TZDvs.SU0.08(0.00-0.16)3(1028)SUvs.TZD0.09(0.03-0.15)5(1921)SU+Metvs.SU0.11(0.07-0.14)8(1948)SU+Metvs.Met0.14(0.07-0.21)9(1987)左侧药物更优左侧药物更差汇总分析(95%CI)研究(受试者)绝对风险差异纳入216项随机研究进行汇总分析，比较不同药物的低血糖结果SU：磺脲类；MET：二甲双胍；TZD：噻唑烷二酮联用后低血糖风险>磺脲单药磺脲与TZD联用后，低血糖风险较单用磺脲类药物高双胍+格列奈的低血糖风险MosesRetal.DiabetesCare1999;22(1):119-124.低血糖发生率一项多中心、双盲研究纳入83例接受二甲双胍治疗控制不佳的2型糖尿病患者(HbA1c>7.1%)，随机接受二甲双胍(N=27),二甲双胍+瑞格列奈(N=27),或单独使用瑞格列奈(N=29)。α-糖苷酶抑制剂

似乎具有与众不同的优势McIntoshB,etal.OpenMed.2021;5:e35-48.纳入1980-2021年MEDLINE,EMBASE,BIOSISPreviews,PubMed和Cochrane注册研究中心发表的随机对照研究。。所有二线治疗药物降低A1C均具有临床意义(0.6%-1.0%)。各组之间无显著差异治疗组更优抚慰剂更优联用药物联合治疗ODDs估值(95%CrI)优势比(95%CI)+磺脲类8.22(4.5-16.63)+格列奈类8.59(3.34-25.20)+噻唑烷二酮类1.10(0.54-2.27