社会角色理论视角下的村卫生间新角色实践途径研究

社会角色理论视角下的村卫生间新角色实践途径研究

20世纪80年代初，家庭联产承包经营责任制开始实施。以经济效益为基础的医疗和村级卫生服务失去了基本生活的经济基础，医疗和医疗费用逐步结算。村级卫生事业受到严重影响，村规民约的运作方式发生了变化。同时,政策上对合作医疗和村卫生室建设的支持程度降低,这些因素致使农村三级预防保健服务网开始断裂。20世纪90年代,在市场化背景下,乡村医生的收入与诊疗行为密切联系在一起,乡村医生逐步成为追求利润最大化个体经营者。另外,政府监管缺位导致这一时期的农村卫生服务市场日益混乱,村卫生室的建设陷入真空状态,乡村医生的培训与管理也趋于边缘化。2003年,新型农村合作医疗(以下简称“新农合”)对村卫生室进行筛查,选择合格的村卫生室作为定点医疗机构,对村卫生室设备和医务人员制定了相应采购和进入标准,并将一部分村卫生室纳入县乡统筹的卫生服务体系当中,给予基本运行经费保障,对其进行规范、透明的管理。十八届三中全会《关于深化改革若干重大问题的决定》再次强调“深化基层医疗卫生机构综合改革,健全网络化城乡基层医疗卫生服务运行机制”的重要性。村卫生室作为农村三级卫生服务体系的网底,是农村居民基本医疗的首诊场所,是农村居民健康的“保护伞”和公共卫生的“守门人”。在不断深化改革的大形势下,如何继续深化村级卫生服务改革,提高农村居民的健康公平性,是直接关系到社会和谐发展的重大课题。本文分析近年来村卫生室在发展过程中遭遇的制度、资源瓶颈,并从社会角色的视角研究村卫生室角色距离、角色冲突具体表现,探讨村卫生室定位,提出相关对策建议。1瓶颈分析1.1乡镇食品卫生存在“虚化”现象,单一化的条1999年,卫生部颁布文件指出:乡(镇)村卫生组织一体化管理的核心是“管理”,通过统一行政管理、业务管理、药品采购管理、财务管理等措施,强化乡镇卫生院对村级卫生组织的指导与监督;实行乡(镇)村卫生组织一体化管理,不是简单地、不加区分地撤消村级卫生组织,更不是取消村级卫生服务,而是按照区域卫生规划原则,界定乡(镇)村两级卫生组织的规模以及服务范围。在一体化管理背景下,部分乡镇卫生院的基础建设能力提高,管理趋于规范,体系功能得以改善。乡(镇)村卫生组织一体化管理在制度设计上将乡村的卫生资源整合一体,但实际上乡(镇)卫生院并不聘用乡村医生,也不投资村卫生室资产,即二者并不属于真正的隶属关系。这种隶属关系与实际关系不一致导致制度在实行过程中遇到困境。这种困境具体表现在四个方面:第一,一体化要求乡(镇)卫生院对村卫生室的行政、业务进行指导与监督,但乡(镇)卫生院缺少较高职称的医疗技术人员和管理人员,无法对村卫生室进行正确规范的指导。而且很多地区乡镇卫生院经营难以为继,对村卫生室的管理无能为力。第二,为规范村卫生室的药品管理,乡(镇)卫生院统一药品采购管理,并要求村卫生室实行零差率售药。这一做法确实降低了药品价格、规范了农村药品市场,但零差率药品基本保持微利,药厂生产积极性不高,导致零差率药品经常缺货。而且,零差率药品使乡村医生收入明显下降,乡村医生对该项政策较为抵触。第三,一体化要求界定乡(镇)村两级卫生组织的规模以及服务范围,但很多地区对村卫生室的角色定位不清晰,乡(镇)卫生院发展滞后,二者争夺病源,在一定程度上构成竞争关系。第四,乡(镇)卫生院的医疗技术人员与管理人员属于事业编制,而一体化对乡村医生的事业编制和待遇问题未做出明确规定。统一药品管理后乡村医生的收入下降,由此乡村医生产生消极情绪,对未来工作感到迷茫。新农合是村卫生室成长的重要环境之一。目前,新农合是以县为单位进行统筹,各县在村卫生建设方面的设计方案上既有相似之处,也有不同之处。相似之处表现在:建立定点村卫生室,对村卫生室进行基本药物管理。不同之处表现在以下几个方面:第一,定点村卫生室选择数目不同。有的地区是按照标准筛选卫生室,并不做数目的要求,而有的地区规定一个行政村只能有一个定点村卫生室,这样就使其他卫生室排斥在定点医疗机构之外。非定点卫生室由于享受不到报销补偿,门诊业务量较少,经营效益下降甚至停业。第二,村卫生室就诊是否报销及报销比例不同。增加村卫生室的报销比例,可以吸引更多小病患者在基层就医,增加村卫生室的就诊率。但有些地区规定在村卫生室就诊不享受报销或者报销比例很低,这种制度规定导致一定数量患者流失到乡镇卫生院,村级卫生服务利用下降,村卫生室经营效益受到影响。任何一项制度都在“试错”中逐步纠正。实现制度可持续性需要满足分散的利益结合在一起、打造可信的承诺和促进包容性三个条件［１］。在村卫生室建设中,乡村一体化管理和新农合是共同维护村卫生室正常发展的防护制度网。只有三者有效衔接才能使整个系统正常运行,在制度融合过程中,应该考虑乡村医生、农民、医疗保险机构利益,打造可信的承诺,理顺不同制度之间的关系,纠正和修补原有制度中存在的问题,实现包容性增长。1.2资源瓶颈1.2.1村病房卫生服务投资出现多元化,但村监狱卫生资源短缺作为三级卫生服务体系的网底,村卫生室承担保障居民健康的重要作用。凭借深厚的地缘情感、较高的卫生服务可及性以及信赖的乡土文化优势,村卫生室是农村医疗服务市场不可或缺的医疗机构,而改革开放以来,我国的卫生资金集中投入大医院,村卫生室却成为政府财政投入的盲区［２］。侯志远等［３］根据第四次国家卫生服务调查数据进行分析发现,虽然农民50%以上的门诊服务发生在村卫生室,但村卫生室产生的卫生费用仅占总费用的4.2%。若从政府公共财政角度看,政府对村级卫生补助只约占农村卫生补助的3%,其中超过70%的村卫生室没有获得过政府财政补助,仅有20%获得过上级补助,获得集体补助的机构仅占4.11%。长期以来,基层卫生机构财政补助缺位使村卫生室陷入资源困境。现阶段卫生服务投资呈现多元化特征,缺乏稳定性和持续性。“乡(镇)村卫生组织一体化管理”降低乡村医生的经营利润,自筹资金能力下降。若政府缺少经费投入,当筹资主体的盈利空间缩小甚至消失时,必然会造成村卫生室亏损停业。由于长期缺少足够资金支持,大部分地区村卫生室房屋陈旧,基本医疗设备配置严重不足,正常职能难以发挥。西部地区很多村卫生室无集体房屋,乡村医生只能在自家或租房应诊,而且40.5%和13.2%的村卫生室没有消毒锅和血压计。由于缺乏必要的消毒设备,基本的检查和诊断无法进行,医疗器械的消毒和杀菌得不到保证,医源性感染事件频发［４］。由于缺乏财政补助,农村基层卫生机构的业务经营能力有限,全国仅有62.66%的村卫生室的业务收可抵支［５］。1.2.2乡村医生的学历层次从总量上看,1980年乡村医生和卫生员总量为1463406人,为历年最高,2004年达到历史最低值883075人,2005年~2008年在910万~930万之间波动,2009年新医改方案出台,村级卫生服务建设加快,乡村医生和卫生员总量直线上升,但仍明显低于1980年［６］。当前乡村医生队伍老龄化现象突出,“新陈代谢”不畅会使乡村医生后备力量不足,影响整个队伍的结构,从而导致农民的卫生服务需求难以得到有效满足［７］。从每村乡村医生和卫生员数量来看,它的变化与总量变化规律基本相同,1980年每村为2.10人,2003年降为历史最低点1.31人,之后持续上升,2011年达到历史最高点2.29人［６］,见图1。乡村医生以中专学历为主,其次为在职培训合格者。2003年~2009年,具有大专及以上学历和中专学历的乡村医生的比例上升,通过在职培训合格者的变化无明显规律。总体来说,近年来乡村医生的学历层次有所提高,见图2。美国的社区医院医生与大医院的医生技术水平差别很小,这得益于良好的医师培训系统。1893年,霍普金斯大学医学院开始实施住院医师培训制度,之后这项制度逐步在美国推行。住院医师培训时间为四年。要获得住院医师的机会,医学院校毕业生必须经过全国性的考试。在培训结束以后,需要通过执照考试,才能成为一名住院医师。获得住院医师资格后,可以选择开办私人医院,也可以选择到正规的医疗机构工作,另外,还可以选择感兴趣的专业进入专业医师培训体系,进一步深造2年~5年［８］。系统专业的技术培训体系充分保证美国医疗机构的从业人员质量均等。在美国,医院没有按级别划分,大医院与小诊所医生的医疗技术水平差别不大。与美国相比,我国乡村医生的技术水平与乡(镇)医院、县医院医生的技术水平相差太远。乡村医生只掌握一般医疗常识,医疗设备主要以听诊器、体温计、血压计“老三件”为主,在疾病诊断和处理能力方面均属于初级阶段［９］。产生这些问题的主要原因是我国目前尚未建立成熟的、专业的医疗技术培训体系。我国医护人员流动性极低,很多医生终生在同一家医院工作。我国医院分级别管理,医院之间的差别显著。在当前的培训模式下,医院的水平也大致决定了医生的水平,不同级别医院的医师之间出现了显著差异。乡村医生队伍长期被排斥在正规医生队伍之外,缺少正规系统的专业培训,而且培训内容单一,培训时间较短,次数较少,考核简单,培训流于形式,这些都是造成乡村医生队伍质量不高的原因［１０］。2村病房管理模式布耶娃认为社会角色是社会活动与其相对应的行为方式不可分割的统一体。社会活动体现为一种职能,当个体执行社会角色时,社会角色对其提出一般的标准或行为方式［４］。医疗服务的过程中存在居民、政府、医疗保险机构和医疗服务提供方四个主体,见图3［１１］。在整个系统运行过程中,需方通过多重的委托代理机制寻求医疗服务,居民向政府和医疗保险机构表达自己的卫生服务需求,政府通过契约的形式对医疗保险机构进行管理与监督,医疗保险机构以契约的形式向医疗服务提供方进行补偿。研究村卫生室发展困境,就必须将村卫生室放在整个社会关系系统当中。以下将分析各个利益主体与村卫生室之间的互动关系,研究村卫生室的角色距离和角色期望的表现形式,识别社会对村卫生室的新角色期望的内涵,并据此探讨村卫生室新角色实践的途径与方法。2.1村病房医生一般诊疗水平低,技术和服务质量不高,产业社会角色是社会关系系统中个体行为的期望系统。角色距离是指个体扮演的实际角色未达到社会要求,与社会对其角色期望存在距离。村卫生室扮演的社会角色与农民的期望存在距离,这种距离在不同经济发展水平地区表现形式不同。经济欠发达地区的乡村医生医疗技术水平较低,村卫生室建设未达到国家相应标准,居民就医条件较差。在这类地区,患有传染性疾病、胃肠道常见疾病的农民有时因得不到正确规范的诊治而耽误病情。这类地区村卫生室与其应该扮演的社会角色存在距离。傅永珍［１２］对甘肃省天水市调查发现:虽然乡村医生的数量能够保证村级卫生服务正常开展,但乡村医生的医疗技术水平不尽人意,村卫生室的业务用房以及基本医疗设备配置严重不足。经济发达地区村卫生室乡村医生的学历结构相对较高,建设达到国家标准,能够对常见病和多发病进行一般诊治。近年来随着收入水平上升、饮食结构改变,发达地区农民的糖尿病和心血管疾病发病率较高,但村级卫生服务却未能与时俱进,乡村医生无法诊治这些慢性疾病。这类地区村级卫生服务已经不能适应当前农民日益提高、多元化的医疗服务需求［１３］。可见,村卫生室扮演的社会角色与农民的期望存在距离。2.2村病房的角色所谓角色冲突,就是指村卫生室所扮演的角色与卫生服务管理机构、乡(镇)卫生院、新型农村合作医疗保险机构对其期望的角色存在冲突的现象。根据社会角色理论,村卫生室在不同社会组织中扮演着不同的角色,并且被赋予相应的权利、义务与规范。每个社会组织都对村卫生室有相应的角色期望,当这些期望彼此出现矛盾或过多的角色期望难以应付时,就会产生角色冲突。角色冲突通常表现为两种形式:角色间冲突与角色内冲突。角色间冲突主要指两个或两个以上角色产生的冲突,而角色内冲突是针对同一个角色产生的冲突。村卫生室与卫生服务管理机构、乡(镇)卫生院、新型农村合作医疗保险机构之间存在角色间冲突。2.2.1政府干预保障机制不健全卫生服务管理机构要求村卫生室承担公共卫生的工作,而实际当中乡村医生对防疫工作积极性并不高,由于缺乏补助很多乡村医生存有抵触心理。第四次卫生服务调查显示,政府对乡镇卫生院和村卫生室提供公共卫生服务没有任何预防保健津贴,基层机构只能依靠预防保健服务收费来弥补支出［１４］。另外,基本药物制度要求村卫生室实行零差率售药,政府的干预影响市场机制的正常发挥,很多低廉药品由于利润空间小,药品制造企业产量很少,造成村卫生室低价药品供给不足、缺货严重。此外,零差价售药降低乡村医生的业务收入,影响他们的工作热情。虽然政府给予一定的医疗补贴,但由于金额太少起不到应有的作用。2.2.2生室和乡镇基层卫生存在的问题“乡(镇)村卫生组织一体化管理”把村卫生室和乡(镇)卫生院作为一个整体,承担村卫生室的管理和指导工作,但两者法律责任及财务核算均独立,由此必然会带来矛盾和冲突。2.2.3县级医疗机构补偿份额不高当前的新农合在制度设计上参差不齐［１５］。很多地区在政策制定上弱化了村卫生室治疗防疫的基础角色,将报销和补偿的重心转移到乡镇卫生院和县医院。陈传波［１６］研究发现:1998年~2008年,