高致病性禽流感紧急流行病学调查表

高致病性禽流感紧急流行病学调查表填表口期： 年月日一、基础信息1.场/户/养殖小区概况名称启用时间场/户主姓名电话地址省（自治区）县（市）乡（镇）村（场）2.调查简要信息调查原因口畜主/村疫情报告员发现可疑病例口监测发现可疑病例调查人员姓名单位调查日期发现第一例可疑病例日期报告日期3.场/村/养殖小区养禽概瓦（养殖场可不填养殖户数）种类类型’日龄存栏数养殖户数免疫密度免疫程序疫苗来源最近一次免疫时间鸡鸭鹅鸽鹤鹑4.混养情况混养类型户数备注猪/禽鸡冰禽猪/鸡/水禽其他动物与禽5.疫病既往史病名日期详细信息2二、现况调查1.感染禽群情况指标鸡鸭鹅鸽鹳鹑现存活数死亡数发病数已扑杀数至调查之日感染/发病户数2.周边野禽、野生动物感染情况种类死亡数发病数3.病禽临床表现□突然死亡 口消化道和呼吸道症状 □神经症状□其他症状（请填写）：过去两年是否有类似症状发病情况：口是口否根据临床表现，您认为：口不可能口可能□极有可能是高致病性禽流感。4.采样情况样品类型数量采样时间采样人送往地点寄送方式病死禽泄殖腔/咽喉拭子血清其他5.样品检测情况检测单位联系人检测时间样品名称检测方法结果报告时间.疫点地理钟征:如有可能，请在县级行政区域图上标出疫点所在地，并注明疫点所在地的地理环境特点，如靠近山脉、河流、公路等。己采取封锁措施时，请标注封锁范围和时间。.其他信息如有其他信息，如疫点所在县禽流感疫病史、当地养殖特点（如本地区养殖区域分布、禽苗主要来源、活禽及其产品主要来源地及销售地等）、风俗习惯（如斗鸡、不食用病死畜禽等）及其他（如当地有形成产业的烧鸡加工产业等）等，请填写。如有现场照片，请附上。三、疫源追溯追溯期为一个最大潜伏期，即从第一例病例发现日向前追溯21天。可能来源途径调查日期详细信息饮水饲料购买家禽本场/户人员到过其他养殖场/户本场/户人员到过活禽交易市场商贩/兽医/其他从事动物饲养人员到过本场/户有外来交通车辆到过本场/户家禽接触野鸟放养家禽曾到过湿地和水田人员打猎/曾与野禽接触四、疫源追踪对第一例病例发现前7天至今，所有从疫点出售的家禽及产品，及与疫点禽群接触的禽/人进行追踪调查。可能事件调查日期详细信息出售或贿送家禽出售禽产品

兽医人员诊疗饲养人员探亲/串门参加展览等活动填表人姓名： 联系电话:填表单位（签聿处）：口蹄疫紧急流行病学调查表序号： 填表日期：年月日一、基础信息1.场/户/养殖小区概况名称启用时间场/户主姓名电话地址省（自治区） 县（市） 乡（镇） 村（场）2.调查简要信息调查原因□畜主/村疫情报告员发现可疑病例口监测发现可疑病例调查人员姓名单位调查日期发现第一例可疑病例日期报告日期3.场/村/养殖小区养禽概况（养琏场可不填养殖户数）畜种年龄存栏数养殖户数免疫密度免疫程序疫苗来源最近一次免疫时间奶牛肉牛耗牛绵羊山羊猪4.混养情况混养类型户数备注猪/羊猪/牛牛/羊猪/牛/羊5.疫病既往史

病名日期详细信息3二、现况调查1.感染畜群情况指标牛猪羊其他现存活数死亡数发病数己屠宰数至调查之日感染/发病户数2.周边野生动物感染死亡情况种类死亡数发病数3.病畜临床表现及剖检病变口呆立流涎 □卧地不起口跛行口唇部口舌面口齿龈口鼻镜口蹄踵口蹄叉口乳房等部位出现水泡口死亡幼畜骨骼肌、心肌表面出现灰白色条纹口其他症状（请填写）：过去两年是否有类似症状发病情况：口是口否根据临床表现，您认为：□不可能口可能口极有可能是口蹄疫。4.采样