儿童全麻术后月口腔健康影响及焦虑调查

小朋友全麻术后1月口腔健康影响及焦虑调查孩子的姓名[填空题]*_________________________________孩子的手术日期[填空题]*_________________________________您是孩子的：[单选题]*○母亲○父亲○（祖）父母您的年纪：（周岁）(不是孩子的年纪，是您的年纪)[填空题]*_________________________________低龄小朋友口腔健康影响量表

对于下列每个问题，请回想孩子全麻手术后一月，也就是现在的生活状况，选择最能描述您孩子的经历或您自己的经历的答案。①近来，您的孩子口腔或面部关节感到疼痛的频率[单选题]*○从不○几乎没有○偶然○经常○很频繁○不懂得②近来，您的孩子喝冷、热饮饮料困难的频率[单选题]*○从不○几乎没有○偶然○经常○很频繁○不懂得③近来，您的孩子发生进食困难的频率[单选题]*○从不○几乎没有○偶然○经常○很频繁○不懂得④近来，您的孩子发生发音困难的频率[单选题]*○从不○几乎没有○偶然○经常○很频繁○不懂得⑤近来，您的孩子因口腔问题耽搁学校课程的频率[单选题]*○从不○几乎没有○偶然○经常○很频繁○不懂得⑥近来，您的孩子因口腔问题发生睡眠障碍的频率[单选题]*○从不○几乎没有○偶然○经常○很频繁○不懂得⑦近来，您的孩子因口腔问题而脾气急躁、意志消沉的频率[单选题]*○从不○几乎没有○偶然○经常○很频繁○不懂得⑧近来，您的孩子在其它孩子面前不敢微笑的频率[单选题]*○从不○几乎没有○偶然○经常○很频繁○不懂得⑨近来，您的孩子因口腔问题郁郁寡欢的频率[单选题]*○从不○几乎没有○偶然○经常○很频繁○不懂得⑩近来，您或您的家人由于孩子的口腔问题感到心烦意乱的频率[单选题]*○从不○几乎没有○偶然○经常○很频繁○不懂得⑪近来，您或您的家人由于孩子的口腔问题感到心里内疚的频率[单选题]*○从不○几乎没有○偶然○经常○很频繁○不懂得⑫近来，您或您的家人由于孩子的口腔问题旷课及请假的频率[单选题]*○从不○几乎没有○偶然○经常○很频繁○不懂得⑬近来，由于孩子的口腔问题对家庭财政产生影响的频率[单选题]*○从不○几乎没有○偶然○经常○很频繁○不懂得家长口腔健康影响程度量表

对于下列每个问题，请回想个人现在的生活状况，选择最能描述您自己的经历的答案。1、近来，您咬或咀嚼食物时有困难的频率[单选题]*○一点也不○很轻微○中档程度○较严重○非常严重2、近来，您因口腔问题而出现过明显疼痛的频率[单选题]*○一点也不○很轻微○中档程度○较严重○非常严重3、近来，您吃东西感到不舒适的频率[单选题]*○一点也不○很轻微○中档程度○较严重○非常严重4、近来，您味觉变差的频率[单选题]*○一点也不○很轻微○中档程度○较严重○非常严重5、近来，您因口腔问题而难以完毕日常工作的频率[单选题]*○一点也不○很轻微○中档程度○较严重○非常严重焦虑自评量表(SAS)

填表注意事项：下面有二十条文字（括号中为症状名称），请认真阅读每一条,把意思弄明白，然后根据您近来1周的实际感觉，在适宜的放个例划一种勾“√”，每一条文字后有四个方格,表达:没有或有极少时间；少部分时间；相称多时间；绝大部分或全部时间。1．近来1周，我觉得比平时容易紧张和着急[单选题]*○没有或有极少时间○少部分时间○相称多时间○绝大部分或全部时间2.近来1周，我无缘无端地感到胆怯[单选题]*○没有或有极少时间○少部分时间○相称多时间○绝大部分或全部时间3．近来1周，我容易心里烦乱或觉得惊恐[单选题]*○没有或有极少时间○少部分时间○相称多时间○绝大部分或全部时间4．近来1周，我觉得我可能将要发疯[单选题]*○没有或有极少时间○少部分时间○相称多时间○绝大部分或全部时间5．近来1周，我觉得一切都较好，也不会发生什么不幸（此题与其它题反向，请注意阅读题目后进行选择）[单选题]*○没有或有极少时间○少部分时间○相称多时间○绝大部分或全部时间6．近来1周，我手脚发抖打颤[单选题]*○没有或有极少时间○少部分时间○相称多时间○绝大部分或全部时间7．近来1周，我由于头痛、颈痛和背痛而苦恼[单选题]*○没有或有极少时间○少部分时间○相称多时间○绝大部分或全部时间8．近来1周，我感觉容易衰弱和疲乏[单选题]*○没有或有极少时间○少部分时间○相称多时间○绝大部分或全部时间9．近来1周，我觉得心平气和，并且容易安静坐着（此题与其它题反向，请注意阅读题目后进行选择）[单选题]*○没有或有极少时间○少部分时间○相称多时间○绝大部分或全部时间10．近来1周，我觉得心跳得快[单选题]*○没有或有极少时间○少部分时间○相称多时间○绝大部分或全部时间11．近来1周，我由于一阵阵头晕而苦恼[单选题]*○没有或有极少时间○少部分时间○相称多时间○绝大部分或全部时间12．近来1周，我有晕倒发作，或觉得要晕倒似的[单选题]*○没有或有极少时间○少部分时间○相称多时间○绝大部分或全部时间13．近来1周，我呼气吸气都感到很容易（此题与其它题反向，请注意阅读题目后进行选择）[单选题]*○没有或有极少时间○少部分时间○相称多时间○绝大部分或全部时间14．近来1周，我手脚麻木和刺痛[单选题]*○没有或有极少时间○少部分时间○相称多时间○绝大部分或全部时间15．近来1周，我因胃痛和消化不良而苦恼[单选题]*○没有或有极少时间○少部分时间○相称多时间○绝大部分或全部时间16．近来1周，我经常要小便[单选题]*○没有或有极少时间○少部分时间○相称多时间○绝大部分或全部时间17．近来1周，我的手经常是干燥温暖的（此题与其它题反向，请注意阅读题目后进行选择）[单选题]*○没有或有极少时间○少部分时间○相称多时间○绝大部分或全部时间18．近来1周，我脸红发热[单选题]*○没有或有极少时间○少部分时间○相称多时间○绝大部分或全部时间1