基于大数据的病种DIP分值付费基本特征

专家观点丨应亚珍：基于大数据的病种（DIP）分值付费基本特性，《有关深化医疗保障制度改革的意见》（下列简称《意见》）一经公布便受到了各方热切的关注，这对于我国将来医保改革方向有着重要的指导意义。《意见》中提到要持续推动以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式改革，在国家医疗保障局指导下，首都医科大学国家医疗保障研究院（下列简称“医保研究院”）始终致力于基于大数据的病种（BigDataDiagnosis-InterventionPacket，DIP）分值付费技术的有关研究。在第四届中国DRG收付费大会上，医保研究院副院长应亚珍在主论坛上就《基于大数据的病种（DIP）分值付费基本特性》专项内容进行理解说。一、DIP的研究背景（一）医保改革的顶层设计在2月25日公布的《意见》中明确了医保制度改革的指导思想、基本原则和改革发展目的，提出了“1+4+2"的改革框架。建立管用高效的医保支付机制，到，医保支付方式改革覆盖全部医疗机构及医疗服务，全国范畴内普遍采用适应不同疾病、不同服务特点的多元复合式医保支付方式，按项目付费占比明显下降。（二）创新支付方式的可行性

1.政策环境方面《意见》明确持续推动医保支付方式改革，大力推动大数据的应用2.管理需求方面推动支付方式改革的着力点在于为参保人提供合理、质优的医疗机构服务，增强群众对健康服务的获得感、幸福感、安全感。医疗机构能够通过优化管理获益，医疗、医保管理“相向而行”3.技术条件方面借助于医疗临床途径逐步推动涉及：一、HIS和电子病历等在内的临床业务系统、编码系统逐步规范统一；二、人财物（HRP）等医院管理系统逐步建设，基础数据质量逐步改善；三、医保部门对于基金预算管理、支付原则、结算监管等一整套思路和途径越来越清晰等4.实践经验广州（）、淮安（）、厦门（）等地市已先后探索住院费用按病种分值付费工作，积累了实践经验5.专业队伍业务能力强、管理水平高的经办队伍，熟悉医保政策、理解医保管理目的的专家支持队伍，涉及理论研究、政策研究，以及医院临床、医务、病案、收费、医保、统计信息等方面的专业人员种种迹象表明，现在中国已经含有了催生新支付方式的环境与条件！二、DIP的基本特性（一）DIP的理念DIP分值付费是一种可选项，更是一种优选项（二）DIP的技术特性5个“一”途径√一套数据信息库

√一种国家病种组合目录库（主目录、辅助目录）

√一套分值付费原则（病种分值、付费原则）

√一套监管考核评价体系√一支专家队伍三、DIP分值付费技术规范意义:是对DIP分值付费实施条件、实施环节、实施方案等方面制订的一整套准则和原则（一）概述1.DIP的定义基于大数据的病种组合（DIP）是运用大数据优势所建立的完整管理体系2.DIP的作用机制基于DIP的分值付费通过组别定位及付费原则建立了统一的原则体系及资源配备模式，以增进管理的透明度与公平性，使政府、医保、医院各方在统一原则框架下建立沟通渠道，以有效合作取代互相博弈3.总体原则√顶层设计，统筹联动

√数据驱动，原则先行√.尊重客观，科学测算√公开透明，全程监管√供需平衡，多方共赢4.应用基础DIP分值付费应用体系，基于“随机”与“均值”的经济学原理和大数据理论，通过真实的海量病案数据，发现疾病与治疗之间的内在规律与关联关系，提取数据特性进行组合，并将区域内每一病种疾病与治疗资源消耗的均值与全样本资源消耗均值进行比对，形成DIP分值，集聚为DIP目录库5.合用范畴DIP分值付费重要合用于住院医疗费用结算，精神类、康复类及护理类等住院时间较长的病例不适宜纳入。DIP的适应性及可扩展性可探索应用于门诊付费原则的建立和医疗机构的收费原则改革（二）实施条件和数据准备（三）DIP主目录与辅助目录的方略与办法（四）病种分值形成疾病越严重、难度越大、消耗越多，造成资源消耗程度越高，分值越高计算公式：RWi=mi/Mmi:指定DIP下第j类分型病例的平均住院费用M：全部病例平均住院费用（若mi采用前三年数据时，历年比例可按照1：2：7测算)（五）分值付费的原则测算我们清晰了预算与结算，它们单价的原则测算。那终究是如何测算呢？一起看看流程图：△预算单价测算流程图△预算单价测算流程图（六）付费结算细则制订与实施1.制订的意义是医保部门与定点医疗机构之间的结算方式2.病组支付原则计算办法病组支付原则=DIP分值×结算单价3.医保支付费用计算办法医保支付费用=∑{（参保人员住院所属DIP组的病组支付原则-自费费用-特定自付费用-起付线）×医保报销比例}-∑建议扣减费用4.支付的调节（1）专家评议机制；（2）病案质量指数的应用；（3）医疗质量评分应用5.结算期限的制订(七）监管考核与评价1.考核主体

医保局和医保经办机构2.考核对象DIP分值付费试点的定点医疗机构3.考核指标体系的建立组织管理和制度建设、基线调查、病案质量、医疗服务能力、医疗行为、医疗质量、资源效率、费用控制和患者满意度等4.考核周期早期按月；稳定时按季度或者年度5.拟定激励机制制订对应的绩效分派办法具体考核方案拟定了，如何进行监测？医保研究院副院长应亚珍表达，在《DIP分值付费技术规范》中已经给出了答案。从病案首页质量和日常诊疗行为的监测、付费原则合理性的监测、常规运行指标的监测三个方面进行常规监测，并且还要进行周期性的评价，根据各地方的条件可每六个月或一年比照基线调查数据进行一次。总结全文内容，你觉得DIP的优势是？1.病种组合技术的优势：

适应临床的复杂多样；病例入组率高；疾病组内差别度小；组别高套发现机制完善；监管更加