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文档简介

xxxxx医院诊疗技术权限申请表申请人科别职称任现职时间诊疗技术个人鉴定申请人签名（手写签名）：年月日科室意见主任签名（手写签名）：年月日医教部意见签名（盖章）：年月日诊疗技术资格许可授权考评组织意见签名（盖章）：年月日附：表格一式两份，一份科室自留，一份交至医教部。

xxxx第一人民医院手术医师手术权限申请审批表姓

名

性

别

年

龄

最高学历

职

称

获现职称后从事临床工作时间

申请时间

所在专科

专

业

身份证号

资格证号

工

号

执业证号

联系电话

申请手术医师级别（√）低年资住院医师□

高年资住院医师□

低年资主治医师□

高年资主治医师□

低年资副主任医师□

高年资副主任医师□主

任

医

师□申请手术级别（√）Ⅰ级手术□

Ⅱ级手术□

Ⅲ级手术□

Ⅳ级手术□高风险诊疗技术□新手术□申请理由：

科室讨论意见：

科主任签名：年

月

日专家小组意见：

医教部签章：年

月

日管理委员会意见：主任：年月日注：1.请附专业技术职务聘书、医师资格证书和执业证书复印件（含姓名页和盖章页，复印统一使用A4纸）。2.填写科室讨论意见时需写清是否同意手术医师申请的级别及手术级别，若按规定同意其开展部分更高级别的手术的须附注具体手术名称。3.开展新手术职称必须为主任医师。xxxx第一人民医院手术医师定期业务能力评价与再授权表姓名性别年龄职称现有手术资格级别拟申请手术级别独立手术例数重大手术并发症例数助手手术例数自我评价签名：年月日科室评价：科主任签名：年月日医教部意见：同意授权盖章：

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