购买保险申请表格

购买保险申请表格访加旅客/新移民医疗保险填妥後，请传真至霍氏保险代理行，传真号：905-480-9939(一)投保人姓名(此栏请用英文填写)(性别：男/女)姓 名 出生月份/日期/年份1._________________________________________________________________________2._________________________________________________________________________(二)申请人姓名(此栏请用英文填写)(性别：男/女)：____________________________________________________________________與投保人关係：________________________(三)加拿大住址(此栏请用英文填写)________________________________________________________________________________________单位号码 街号/名称 城市 邮区号码(四)联络电话/传真号 电邮：_________________________________________________()____________________x________()________________________ ()___________________________ 办公室电话 住宅电话 传真号(五)投保人入境日期：________________________ 原居地：_____________________________ (月份/日期/年份)投保人在加身份：访客_______；新移民______；回流返加公民______；工作/留学生______；其他______。(六)所需保险日期： 保险生效日期 保险终止日期由___________________________ 至_____________________________ (月份/日期/年份) (月份/日期/年份)(七)投保保额(请选择所需计划及所需保额):二十一世纪保险计划TIC保险计划请选：每病例$50自付费；$0自付费，附加5%保费年龄在70–85岁者，请指示：基本计划特选计划$10,000保费表(一)保费表(二)$10,000$15,000保费表(一)保费表(二)$25,000$25,000保费表(一)保费表(二)$50,000$50,000保费表(一)保费表(二)$100,000$100,000保费表(一)保费表(二)$150,000(八)意外死亡及失明、失肢或失踪(按需要加买)-----TIC保险计划$25,000 ；$100,000；$250,000受益人姓名：________________________________與投保人关係：________________(九)付保费方式:把保费存入多伦多道明加拿大信托银行，任何一间分行，帐户号码：233-520-6192.信用咭：Visa咭号：_________________________________有效期至：______________Master咭号：________________________________有效期至：______________ 咭持有人姓名：___________________________________________________________(阁下支付的保费其中已包括了二十一世纪旅行保险有限公司批准本公司作为保险代理的佣金。)申请人签名：___________________________________________ 申请日期：__________________購買保險申請表格訪加旅客/新移民醫療保險填妥後，請傳真至霍氏保險代理行，傳真號：905-480-9939(一)投保人姓名(此欄請用英文填寫)(性别：男/女)姓 名 出生月份/日期/年份1._________________________________________________________________________2._________________________________________________________________________(二)申請人姓名(此欄請用英文填寫)(性别：男/女)：____________________________________________________________________與投保人關係：________________________(三)加拿大住址(此欄請用英文填寫)________________________________________________________________________________________單位號碼 號号/名稱 城市 郵區號碼(四)聯絡電話/傳真號 電郵：_________________________________________________()____________________x________()________________________ ()___________________________ 辦公室電話 住宅電話 傳真號(五)投保人入境日期：________________________ 原居地：_____________________________投保人在加身份：訪客_______；新移民______；回流返加公民______；工作/留學生______；其他______。 (月份/日期/年份)(六)所需保險日期： 保險生效日期 保險終止日期由___________________________ 至_____________________________ (月份/日期/年份) (月份/日期/年份)(七)投保保額(請選擇所需計劃及所需保額):二十一世紀保險計劃TIC保險計劃请選：每病例$50自付費；$0自付費，附加5%保费年龄在70–85岁者，请指示：基本計劃特選計劃$10,000保費表(一)保費表(二)$10,000$15,000保費表(一)保費表(二)$25,000$25,000保費表(一)保費表(二)$50,000$50,000保費表(一)保費表(二)$100,000$100,000保費表(一)保費表(二)$150,000(八)意外死亡及失明、失肢或失蹤(按需要加買)-----TIC保險計劃$25,000 ；$100,000；$250,000受益人姓名：________________________________與投保人關係：________________(九)付保費方式:把保費存入多倫多道明加拿大信託銀行，任何一間分行，帳户號碼：233-520-6192.信用咭：Visa咭號：_________________________________有效期至：_________________Master咭號：________________________