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药品经营许可证换发申请表(零售企业)企业名称（盖章）：隶属部门（盖章）：申请人（盖章或签名）：办公及手提电话:传真电话：邮政编码：电子邮箱：填表日期：年月日填报说明1、本申请表一式2份，市食品药品监督管理局和企业各存留1份。2、本申请表由申请人下载打印；其中封面及表一由申请人填写，表二由审批部门填写。3、填写内容应真实、准确、完整、不得涂改；申请表格确需涂改的，必须由法定代表人（或企业负责人）签字或被授权的经办人签字确认。4、其它申报资料，应统一使用A4纸打印或复印，按目录顺序整理成册，并逐页加盖公章。表一企业基本情况企业名称建立日期年月日注册地址经济性质仓库地址经营方式职称从事药品经营管理工作年限职称从事药品经营管理工作年限职称从事药品经营管理工作年限经营类别□处方药□非处方药经营范围□中成药□中药饮片□生化药品□化学药制剂□抗生素制剂许可证编号发证日期有效期年月日GSP认证证书编号发证日期有效期年月日从业总人数其中药学技术人员执业药师驻店药师主管药师药师药士其它营业场所及仓库场所基本情况营业场所面积m2仓库场所面积m2主要设施设备：□电脑，□空调机，□玻璃门，□货架、货柜，□灭火器，□灭蚊灯，□灭鼠笼，□温湿度表，□排气扇，□验收、养护设备，□天平、戥秤等计量器具，□铡刀、切参机、铜盅等中药饮片调剂工具，□拆零工具及药袋，□，□分区、分类及标识管理标示牌。表二审批意见核准的内容事项企业名称注册地址仓库地址法定代表人企业负责人质量负责人经营方式经济性质许可证编号经营类别□处方药□非处方药经营范围□中成药□中药饮片□生化药品□化学药制剂□抗生素制剂许可证有效期自年月日至年月日核准意见经办人：年月日审核意见审核人：年月

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