中枢神经系统脱髓鞘疾病

中枢神经系统脱髓鞘疾病概述中枢神经系统脱髓鞘疾病：是发生在脑和脊髓以神经髓鞘脱失为主要病理改变的一组疾病。神经髓鞘----了解髓鞘解剖髓鞘：包绕神经元轴突的螺旋型膜性结构。髓鞘的功能：

保护轴索传导神经冲动绝缘髓鞘解剖中枢神经髓鞘是由少突胶质细胞的片状突起包绕神经元轴突构成。周围神经髓鞘是由施旺细胞（Schwanncell）膜（鞘膜）包绕形成。神经系统脱髓鞘疾病分类遗传性：脑白质营养不良获得性

周围性：GBS中枢性多发性硬化视神经脊髓炎急性播散性脑脊髓炎其他（中毒．缺血．营养障碍）后脱髓鞘病

多发性硬化（multiplesclerosis,MS)概述概念：中枢神经系统白质炎性脱髓鞘为主要病理特点的自身免疫性疾病成年早期发病，女>男“多发”表现为时间上的多发与空间上的多发。症状和体征的空间多发性与病程的时间多发性构成了MS的主要临床特点。概述病变主要累及

中枢神经系统白质脑室周围白质视神经脊髓脑干小脑1.地理分布发病与地理纬度有关，发病率随地理纬度而增加美国、北欧30-60/10万，赤道国家<

5/10万2.种族差异某些民族不罹患MS，提示遗传因素对MS的易感性起作用3.移民影响流行病学病因与发病机制确切的病因及发病机制不明多认为MS可能是遗传易患个体与环境因素相互作用而发生的针对中枢神经系统髓鞘的自身免疫性疾病。病因与发病机制分子模拟学说：环境中的某些致病因子如病毒等具有和髓鞘碱性蛋白（MBP）相同或相似的氨基酸序列，这些致病因子被APC捕捉、加工并呈递给T细胞，激活了T细胞，产生抗自身髓鞘的T细胞克隆，产生交叉免疫反应。病因与发病机制发病可能与以下因素有关：

病毒感染

自身免疫反应

遗传因素

环境因素病因与发病机制病毒感染自身免疫反应遗传因素环境因素CSF中多种病毒抗体滴度升高HHV-6,EB,HSV,VZV病毒分离困难遗传易患个体与环境因素相互作用－CNS自身免疫性疾病MBP免疫大鼠--EAE细胞免疫为主：被动转移MBP致敏T细胞系--EAE体液免疫参与：

CSF－IgG24小时

合成率增加CSF寡克隆带东西方差异北美亚裔发病率低民族有关多基因累积效应纬度有关寒冷有关

病理特征性改变：中枢神经系统多发性白质脱髓鞘斑块多发生部位：侧脑室周围视神经脊髓脑干小脑尤其侧脑室及前角部位病理大体标本切片上可见白质内形态各异的灰色脱髓鞘斑块急性期可见软脑膜轻度充血、水肿和脊髓节段性肿胀慢性期可见软脑膜增厚，脑萎缩和脊髓节段性萎缩变细病理病理镜下：

急性期病灶充血、水肿，髓鞘崩解脱失，轴突相对完好；可见小静脉周围炎细胞（单核、淋巴、浆细胞）浸润。

晚期神经胶质细胞增生，形成硬化斑。临床表现起病年龄：20-40岁，男：女＝1:2起病方式：急性和亚急性起病多见诱因：上呼吸道感染最常见，其次为过劳，应激，外伤等临床特征：症状、体征多种多样，体征>症状空间多发－病变部位多发时间多发－缓解、复发病程临床表现眼部症状肢体无力感觉异常共济失调发作性症状精神症状其他症状最常见而且常为首发症状急性视神经炎或球后视神经炎，常表现急性单眼视力下降眼底检查早期正常或有视乳头水肿，晚期视神经萎缩。30%可出现眼肌麻痹及复视

核间性眼肌麻痹－重要体征之一旋转性眼球震颤－高度提示本病临床表现眼部症状肢体无力－最常见感觉异常共济失调发作性症状精神症状其他症状50％患者首发症状为一个或多个肢体无力一般下肢重于上肢不对称瘫痪最常见，可为单瘫、偏瘫、截瘫、四肢瘫腱反射早期正常亢进腹壁反射消失，病理反射（＋）疲劳是另一常见症状眼部症状肢体无力感觉异常共济失调发作性症状精神症状其他症状浅感觉障碍－疼痛具有显著特征性深感觉障碍Lhermittesign－特征性症状之一临床表现临床表现眼部症状肢体无力感觉异常共济失调发作性症状精神症状其他症状西方占70%－80%，我国50％晚期：Charcot三主征眼球震颤意向性震颤吟诗样语言临床表现眼部症状肢体无力感觉异常共济失调发作性症状精神症状其他症状发生机制可能为兴奋信号传导至脱髓鞘带并扩散至临近轴突引起异常兴奋持续时间短暂、可被特殊因素诱发的感觉、运动异常。见于5－17％MS患者，多见于复发缓解期。过度换气、焦虑、特殊姿势可为诱因。持续数秒至数分。常见强直痉挛、感觉异常、构音障碍、共济失调、癫痫、疼痛。痛性痉挛：局限于肢体或面部的强直性痉挛伴剧烈疼痛。临床表现眼部症状肢体无力感觉异常共济失调发作性症状精神症状－较常见其他症状多表现抑郁、易怒、脾气暴躁欣快、兴奋淡漠、嗜睡、反应迟钝等临床表现眼部症状肢体无力感觉异常共济失调发作性症状精神症状其他症状膀胱功能障碍男性：性功能障碍可伴有周围神经和其他自身免疫疾病临床分型分型临床特点复发缓解型Relapsing-remitting,RR原发进展型Primary-progressive,PP继发进展型Secondary-progressive,SP进展复发型Progressive-relapsing,PR

1996年美国多发性硬化学会分型辅助检查１，脑脊液检查单个核细胞数：<15×106/l鞘内IgG合成IgG指数寡克隆带（oligoclonalband,OB)IgG带细胞学辅助检查１，脑脊液检查单个核细胞数鞘内IgG合成寡克隆IgG带细胞学诊断的一项重要辅助指标IgGindex=[CSF-IgG/S-IgG]/[CSF-ALb/S-ALb]约70%患者增高注意：CSF-ALb/S-ALb正常－血脑屏障正常CSF-IgG/S-IgG>4倍，可确认有鞘内合成辅助检查１，脑脊液检查单个核细胞数鞘内IgG合成寡克隆IgG带（OB)细胞学诊断非常重要辅助指标85%-90%可在CSF中检出CSF、血清同时检查可见于CNS感染、肿瘤、其他脱髓鞘疾病等。辅助检查１，脑脊液检查单个核细胞数鞘内IgG合成寡克隆IgG带（OB)细胞学急性期：小淋巴细胞为主，伴激活淋巴细胞和浆细胞、可有多核细胞－疾病活动标志缓解期：激活的单核细胞、巨噬细胞发作间期：细胞学完全正常辅助检查2.电生理检查目的：检测亚临床病灶，协助早期诊断，同时观察病情变化视觉诱发电位（VEP)主要为波峰潜伏期延长

75－90％临床确诊伴眼部症状的MS伴VEP异常

53－75%的MS虽无视觉障碍但VEP异常脑干听觉诱发电位（BAEP)21－26％

有助于发现脑干亚临床病灶体感诱发电位（SEP)潜伏期延长辅助检查3.影像学检查CT阳性率13－49％MRI阳性率62－94％诊断1、MS传统诊断标准起病年龄在10~50岁之间；从病史和神经系统检查，表明神经系统白质内存在两个以上的病灶；有缓解复发交替的病史，两次发作的间隔时间至少是1个月，每次发作症状至少持续24h以上，或呈缓慢进展方式但病程至少持续6个月以上；已排除其他疾病。2.Poser的诊断标准项目发作临床证据亚临床证据CSFOB/IgG临床确诊CDMSCDMSA1CDMSA222211实验室检查确诊LSDMSLSDMSB1LSDMSB2LSDMSB3211121或11+++临床可能CPMSCPMSC1CPMSC2CPMSC32111211实验室可能LSPMSLSPMSD12+诊断鉴别诊断1.急性播散性脑脊髓炎常发生于感染或疫苗接种后好发于儿童起病较MS急，病情更为凶险常伴发热．剧烈头痛或神经根放射痛脑膜刺激征精神异常．意识障碍球后视神经炎少见多无复发缓解病史鉴别诊断2.脑白质营养不良是遗传因素所致的中枢神经系统髓鞘发育异常好发于儿童或青少年起病隐袭进行性加重无缓解复发MRI示病灶对称鉴别诊断3.脊髓肿瘤慢性起病症状进行性加重腰穿奎氏试验常不通畅脑脊液蛋白明显升高MRI可显示病变有占位效应治疗目前尚无有效根治的措施目的是抑制急性期炎性脱髓鞘病变进展避免可能促使复发的因素，尽可能减少复发晚期采取对症和支持治疗，减轻神经功能障碍造成的痛苦治疗1.皮质类固醇是急性发作和复发的主要治疗药物能改善轴索传导促进血脑屏障的恢复缩短急性期和复发期的病程但不能防止复发治疗1.皮质类固醇1)甲基泼尼松龙主张急性期使用甲基泼尼松龙:1000mg,3-5d泼尼松:60mg，每晨顿服逐渐减量至停药治疗1.皮质类固醇2)泼尼松主张急性期使用泼尼松:80mg,1w60mg，5d40mg,5d每5d减10mg,连用4-6w治疗2.β-干扰素，IFN-β两种重组干扰素：IFN-β1a,IFN-β1b可减少复发，延缓致残。昂贵。14%-20%长期用可产生中和抗体，降低疗效半数初期可出现流感．注射部位红斑等大剂量使用时可出现抑郁症治疗已被国际MS协会推荐广泛用于临床,商品名为Copaxone.GA是由四种氨基酸(L-谷氨酸、L－赖氨酸、L－丙氨酸、L－酪氨酸)按一定分子比例（各1.4：3.4：4.2：1.0）混合组成的随机多肽。其作用机制尚不完全清楚,已知GA可诱导抗原特异性Ts细胞，并通过与髓鞘碱性蛋白（MBP）竞争促使抗原表达的MHCⅡ的结合位点而干扰Th细胞活性。3.醋酸格拉默（Glatirameracetate）治疗4.免疫抑制剂常用药物甲氨蝶呤．环磷酰胺．环孢霉素-A可减轻MS的症状但对于MRI显示的脱髓鞘病灶无减少趋势且全身不良反应大．仅用于肾上腺皮质激素治疗无效的患者治疗5.免疫球蛋白治疗多发性硬化的作用机制尚未明确，可能通过封闭MBP特异性抗体起作用目前多大剂量冲击疗法治疗6.血浆置换可能与清除自身抗体有关对大剂量皮质类固醇治疗不敏感或由于副反应不能继续治疗的患者急性进展型和暴发型多发性硬化与肾上腺皮质激素或免疫抑制剂合用疗效更佳治疗(1)巴氯芬：首选皮质脊髓束GABAB受体激动剂，可抑制脊髓平的单或多突触反射，减轻肌强直程度和急性痉挛发作的程度．小剂量开始，逐渐加量．(2)卡马西平(3）替扎尼定：α2肾上腺素能受体激动剂通过同时抑制棘上和棘水平的多突触反射发挥作用7.对症痛性痉挛是行走困难的主要原因治疗(4）安定和氯硝安定可缓解强直可能产生抑郁和依赖性而使其应用受到限制主要用于夜间镇静5）硝苯呋海因：减少强直方面有效可减少骨骼肌细胞内钙离子浓度致肌肉无力，故慎用7.对症痛性痉挛是行走困难的主要原因治疗膀胱直肠功能障碍

尿滁留可用拟胆碱药尿失禁抗胆碱药疲乏可选用金刚烷胺莫达非尼：中枢兴奋剂震颤

安坦、左旋多巴、心得安

预后发作频率和病损的严重程度常难估计大多数患者预后较好，可存活20-30年良性预后较好，起病15年后尚无明显功能障碍恶性MS可在相对较短时间内病情恶化致残或死亡视神经脊髓炎视神经脊髓炎（NeuromyelitisOptica,NMO）,又称Devic病，是主要累及视神经和脊髓的中枢神经系统脱髓鞘疾病。临床上以视神经和脊髓同时或相继受累为主要特征，呈进行性或缓解与复发病程。为MS的一个亚型。我国多见。视神经脊髓炎【病理】

部位：视神经