心电图对室性期前收缩及室性心动过速的定位

心电图对室性期前收缩及室性心动过速的定位

近年来，通过对母性早搏和室性心动过速的监测，我们对其起源点的定位有了更深入的了解。定位的准确性与高频导管的成功率密切相关。因此,体表12导联心电图对室性期前收缩及室性心动过速的定位被广泛重视。本文结合文献介绍几种常见室性期前收缩及室性心动过速体的表心电图特征。一、室性心动过速的认识众所周知,在体表12导联心电图中,肢体导联心电轴方向在额面上,胸导联心电轴方向在横面上。由于室性期前收缩、室性心动过速的起源点不同,造成在肢体与胸导联的投影不同,在各导联的QRS形态也不同,这是体表12导联心电图用于室性期前收缩、室性心动过速定位的理论基础。临床上一般采用以下原则定位。1.左束支传导阻滞型(1)起源于左心室,V1主波向上,V5主波向下;(2)起源于右心室,V1主波向下,V5主波向上;(3)起源于左束支,QRS波群呈右束支传导阻滞型;(4)起源于右束支,QRS波群呈左束支传导阻滞型。2.固定上部室瓣部和下部心尖部主要基于i、ii和avfqrs波的主要方向(1)起源于上部,主波向上;(2)起源于下部,主波向下。3.特发性室性心动过速和定位准确性的关系(1)起源于前部,电位为正;(1)起源于后部,电位为负。室性期前收缩、室性心动过速时QRS波群除随起源点不同变化外,还可受心电轴、电位、心室肥大、束支传导阻滞、梗死性Q波等因素影响而影响定位的准确性。根据笔者的临床经验,上述标准用于特发性室性心动过速,定位准确率可达90%以上;而对器质性心脏病的定位准确率仅70%左右。起源点位于游离壁较室间隔定位准确度高。二、常见示例分析1.左心室瞳不移行区(1)Ⅱ、aVF、V5及V6QRS波群主波向上,呈R型;(2)aVR、aVLQRS波群主波向下,呈QS型;(3)胸导联移行区:左心室流出道起源的移行开始均在V1~V3,移行始于V2则常见起源于冠状动脉窦内。右心室流出道起源的常在V3或之后。(4)Ⅰ和aVLQRS形态对鉴别起源于间隔或游离壁有一定意义。具体为前者前间隔部位多呈负相波(QS型),后间隔呈正相波(R或Rs型),中间隔呈正相或负相波;而后者以aVL呈R型多见。流出道起源不同的室性期前收缩、室性心动过速的心电图特征见表1。2.不同性别心动过速发作呈阵发性,维持治疗有效(1)无器质性心脏病;(2)以15~40岁多见,很少超过55岁;(3)多见于男性,男女性之比为3∶1;(4)心动过速发作呈阵发性,持续时间从数min~数h,持续数天少见;(5)QRS波群呈完全性右束支传导阻滞型伴心电轴左偏,V5、V6R/S<1;(6)维拉帕米治疗有效;(7)一般预后良好,射频导管消融治疗有效,成功率可达95%以上。3.a+ndf、、avfQRS波群呈左束支传导阻滞型,QRS主波Ⅱ、Ⅲ、aVF向下,Ⅰ、aVL向上,aVRQRS电压低,胸导联移行区可早可晚,但V5、V6均向上。4.、avf型QRS波群呈完全性右束支传导阻滞型;Ⅱ、Ⅲ、aVF均以S波为主;Ⅰ、aVL呈r(R)S型;V1~V3呈R或Rs型,V5、V6以S波为主,r/s<1。5.ros波群胸导联呈右束支传导阻滞型(1)QRS波群胸导联呈右束支传导阻滞型,Ⅱ、Ⅲ、aVF主波向上,Ⅰ、aVL主波向下,起源于左前乳头肌。(2)QRS波群胸导联呈右束支传导阻滞型,Ⅱ、Ⅲ、aVF主波向下,Ⅰ、aVL主波向上,起源于左后乳头肌。(3)QRS波群胸导联呈左束支传导阻滞型,Ⅱ、Ⅲ、aVF主波向下,Ⅰ、aVL主波向上,起源于右后乳头肌。6.心电轴右偏QRS波群胸导联呈右束支传导阻滞型,心电轴右偏,Ⅰ、aVL主波向下呈rs(S)型,Ⅱ、Ⅲ、aVF主波向上呈qR型,V5、V6呈qRs型。7.由于左心室游离壁的高度，室性期前收缩和室性心动过速的心电图特征图2QRS波群胸导联呈完全性右束支传导阻滞型(R型),Ⅱ、Ⅲ、aVF主波向上,Ⅰ、aVL主波向下。8.、、avf、、avil及v、v、vl及v、vl/等主波横向s型QRS波群胸导联呈完全性右束支传导阻滞型,但Ⅱ、Ⅲ、aVF、Ⅰ、aVL及V5、V6主波向下,呈rs(S)型,与起源于左心室游离壁高位的室性期前收缩、室性心动过速明显不同。9.室性期前侧壁和侧壁起源的对比(1)胸导联QRS波群移行区二尖瓣环起源的在V1或V2,三尖瓣环起源的在V4以后。(2)心电轴瓣环部前壁起源的均为右偏,后壁起源的均为左偏。(3)二尖瓣环左心室前侧壁和侧壁起源的V6均有s波,三尖瓣环的起源V6均无s波。吴晓羽等比较了12例二尖瓣环左心室前侧壁和侧壁起源与10例左冠状静脉窦左心室流出道起源的室性期前收缩、室性心动过速的心电图,结果显示前者虽