应用rashlind双伞闭合器治疗急性心肌梗死合并室间隔缺损的实验研究

应用rashlind双伞闭合器治疗急性心肌梗死合并室间隔缺损的实验研究

1973年，miss进行了一个单带蝶形球囊管的动物实验，以研究急性心脏病发作和室间隔缺损后的临时措施，但没有在临床实践中进行。1988年Lock首先报道应用Rashkind双伞闭合器关闭室间隔缺损成功,选择的病例是肌部室间隔缺损和外科手术后补片周边残余缺损的病例。根据Lock的136例室间隔缺损介入治疗报告,54%为肌部室间隔缺损,34%为手术后残余缺损,11%为心肌梗死后室间隔缺损。采用的器械为CardioSEAL和Clamshell封堵伞,成功率高达100%。1990年国内任森根等应用Rashkind双伞闭合器介入闭合膜周部室间隔缺损,但术后短时间内出现一过性左束支传导阻滞(LBBB)。由于Rashkind双伞闭合器仅有12和17mm2种型号,仅能关闭8mm以内的室间隔缺损,临床适应证局限,限制了此闭合器的应用。Lock在Rashkindl7mm双伞闭合器的基础上又衍生出17、23、28、33和44mm的蛤壳闭合器(clamshell)和改良的CardioSEAL闭合器,但伞状闭合器的中心连接点小,可在闭合的缺损范围内移动,而且伞面直径需大于缺损直径的2倍,植入过大的伞状闭合器,容易影响主动脉瓣的正常活动和左心室收缩功能,因而也限制了它的临床应用。另外从蛤壳闭合器应用的随诊中发现40%的病例有1支以上的伞臂断裂,尤其是较大型号的闭合器,所以这两种方法在介入治疗室间隔缺损上并不十分理想,也未在临床推广应用。1994年Sideris应用钮扣式补片关闭室间隔缺损,术后出现一过性LBBB较少,但由于正、反补片之间的空隙大、扣合不够紧密,术后残余分流率较高,甚至有补片移位。1998年Amplatzer肌部室间隔缺损封堵器介入闭合肌部室间隔缺损开始在临床应用。1999年Thanopoulos报道应用Amplatzer肌部室间隔缺损封堵器介入闭合肌部室间隔缺损,取得满意临床效果。但肌部室间隔缺损较少见,所以目前国内外介入治疗的例数不多。目前国外应用Amplatzer膜周部室间隔缺损封堵器的动物实验已完成,进入临床使用阶段。2002年6月起Amplatzer膜周部室间隔缺损的介入治疗装置开始在临床上应用,国内近500例的临床应用结果令人鼓舞。1干预治疗的基本原则和实验研究1.1室间隔缺损关闭的操作技巧室间隔缺损的介入治疗的基本原理是采用双盘结构的堵闭器,其中一个盘在左心室面而另一个盘在右心室面,连接两盘的腰正好在缺损的室间隔处。室间隔缺损靠两侧盘、腰、缝在堵闭器内的高分子化合物、放置堵闭器后在堵闭器内形成的血栓以及3个月左右的心内膜完全覆盖堵闭器表面等机制来关闭。与房间隔缺损的关闭手术相比,室间隔缺损关闭的操作技术更困难,这是因为室间隔缺损的局部解剖结构有以下特点:①先天性心脏病室间隔缺损中绝大多数是膜周部室间隔缺损,而膜周部室间隔缺损一般距离主动脉瓣很近,在操作放置室间隔缺损的堵闭器的过程中,容易损伤主动脉瓣。从血流动力学角度分析,主动脉瓣的损伤与室间隔缺损所导致的后果差不多,因而如果在经导管关闭室间隔缺损中,损伤了主动脉瓣,那么经导管关闭室间隔缺损就失去了意义;②心室内结构复杂,有众多的肌小梁和瓣环结构,使得在心室内放置堵闭器容易影响到心室内结构,导致并发症大大增加;③室间隔中有房室传导系统,如房室结、His束及左右束支,经导管关闭室间隔缺损的操作以及堵闭器放置后的直接压迫或引起的局部水肿均可能影响房室传导系统,而导致一过性或永久性房室传导阻滞或束支传导阻滞;④室间隔缺损一般比较小,而且位置比较隐蔽,因而找到并跨越室间隔缺损比较困难;⑤放置室间隔缺损堵闭器后,堵闭器对室间隔的刺激容易诱发室性心律失常。1.2心内膜的关闭率2000年Gu等的动物实验证实,Amplatzer膜周部室间隔缺损堵闭器能有效关闭小型猪的先天性室间隔缺损,其即刻完全关闭率为58.3%,1周后完全关闭率为100%,1个月和3个月时的完全关闭率为90.9%,而6个月的关闭率又为100%。3个月时的病理检查显示心内膜已经完全覆盖堵闭器表面。介入治疗猪先天性心脏病室间隔缺损的主要并发症包括:轻到中等度的主动脉瓣关闭不全(2/12)和轻到中等度的三尖瓣关闭不全(4/12),没有1例死亡。2干预膜周间隔缺损2.1外部膜室间隔缺损封闭器关闭膜室间隔缺损2.1.1室间隔缺损部位①年龄1~60岁,体重大于5kg;②有外科手术适应证的膜周部室间隔缺损;③膜周部室间隔缺损的上缘离主动脉瓣至少1mm,离三尖瓣隔瓣至少3mm,室间隔缺损的最窄直径小于14mm;④伴膜周部室间隔瘤形成时,瘤体未影响右心室流出道;⑤轻到中等度肺动脉高压而无右向左分流的膜周部室间隔缺损;⑥外科手术关闭膜周部室间隔缺损后遗留的室间隔缺损,且对心脏的血流动力学有影响;⑦合并其他能进行介入治疗的心血管畸形。2.1.2影响评估的因素自然闭合的可能先天性心脏病室间隔缺损的介入治疗没有特殊的年龄的限制,但在选择患者进行介入治疗时,必须充分考虑患者有无自然闭合的可能。只要有可能自然闭合或显示自然闭合的趋势,如膜周部瘤的形成,隔瓣下的室间隔缺损等,均可以等到学龄前才考虑手术。成人先天性心脏病室间隔缺损的患者,由于通常合并肺动脉高压,左右心室扩大,要认真分析患者的心功能状态,并考虑到在关闭室间隔缺损后,患者的症状与体征的改善需要有一过程。膜周部室间隔缺损的形成膜周部室间隔缺损的上缘离主动脉瓣右冠瓣的距离:左心室造影证实的膜周部室间隔缺损的上缘离主动脉瓣右冠瓣至少1mm。在患者的选择过程中,一般先进行心脏的超声检查,心脏超声检查作为选择患者的主要方法。作者发现如果经胸或经食管心脏超声检查所取得的膜周部室间隔缺损的上缘离主动脉瓣右冠瓣的距离大于1mm,不必进行左心室造影就可以确定患者可以采用介入方法治疗膜周部室间隔缺损;如果经胸或经食管心脏超声检查所取得的膜周部室间隔缺损的上缘离主动脉瓣右冠瓣的距离小1mm,但没有主动脉瓣脱垂,部分患者(约70%)也可以考虑进行介入治疗,其最终结果取决于左心室造影的结果;如果经胸或经食管心脏超声检查所取得的膜周部室间隔缺损的上缘离主动脉瓣右冠瓣的距离小1mm,同时有主动脉瓣脱垂,或中等度以上的主动脉瓣关闭不全,患者不能进行介入治疗而推荐外科开胸修补膜周部室间隔缺损。膜周部室间隔缺损合并膜周部瘤形成:膜周部室间隔缺损合并膜周部瘤的形成会影响室间隔缺损介入治疗的选择,与基底部大小、瘤体大小和瘤体破口有关。经胸或经食管心脏超声检查只能确定是否有膜周部瘤的形成,而基底部大小、瘤体大小和瘤体破口等膜周部瘤的特征需要左心室造影才能准确测定。有以下几种情况影响介入治疗的选择:①基底部小,无论瘤体大小,只要膜周部室间隔缺损的上缘离主动脉瓣右冠瓣的距离大于1mm,可以进行介入治疗,这种患者一般不必考虑瘤体破口的大小和数目,因为堵闭器将放置在基底部,而堵闭器的右侧伞将放置在瘤体内;②膜周部瘤的基底部大,而瘤体小,可以直接用堵闭器关闭膜周部瘤上的破口,一般不会影响右心室流出道,能进行介入治疗;③膜周部瘤的基底部大,而瘤体也大但只有一个破口时,一般可以进行介入治疗。如果瘤体在右心室流出道内突出明显,堵闭器关闭瘤体的破口后,堵闭器和瘤体可能影响右心室的流出道,选择介入方法治疗需要慎重;④膜周部瘤的基底部大,而瘤体也大,而且瘤体上有2个或2个以上的破口时,要准确测量各个破口的位置以及破口之间的距离,以确定是否可以用1个堵闭器同时覆盖数个破口,同时考虑堵闭膜周部瘤破口后堵闭器和瘤体本身是否影响右心室的流出道。如果用1个堵闭器不能完全堵闭所有破口,或堵闭器和瘤体本身影响右心室流出道时,应该放弃介入治疗;⑤由于膜周部瘤可能是膜周部室间隔缺损的一种自愈方式,在介入治疗膜周部室间隔缺损时,首先应该确定该膜周部室间隔缺损不会自愈,否则应该等待观察,不要仓促采用介入疗法关闭室间隔缺损,以免增加患者的不必要的经济负担。膜周部室间隔缺损的治疗原则肺动脉压力的高低对膜周部室间隔缺损的治疗也有影响,但肺动脉压力究竟在什么范围可以进行治疗,目前尚无确切的定义。作者的观点是轻到中等度的肺动脉压力升高但超声确定心室水平无右向左分流或双向分流时,膜周部室间隔缺损可以进行关闭治疗。重度肺动脉压力的升高,如能排除阻力性压力升高,而确定为动力性压力升高,可以进行介入治疗而关闭膜周部室间隔缺损;如果不能排除阻力性压力升高,选择关闭膜周部室间隔缺损要慎重。2.1.3膜周部室间隔缺损局部解剖结构不合理①膜周部室间隔缺损有自然闭合趋势者;②膜周部室间隔缺损合并严重的肺动脉高压和右向左分流而有发绀者;③膜周部室间隔缺损局部解剖结构不适合进行介入治疗或缺损过大;④膜周部室间隔缺损合并其他心脏畸型不能进行介入治疗者。2.2远端伞封堵器+膜周部室间隔Amplatzer膜周部室间隔缺损封堵器主要特点包括:①此装置为一种较小的自膨式蘑菇伞状,伞边外突仅3mm,不易损伤心脏瓣膜及腱索,不易影响主动脉瓣功能,安全性高;②由于此伞设计远端伞有小边,加之左心室压力明显高于右心室,使封堵器远端伞能紧贴室间隔左室面,封堵器体部膨胀后可卡于VSD处,并使右室侧也略为膨大,故装置在心脏舒张期也不会脱落至左心室;③本装置长度仅7mm,不会突入右心室流出道而使血流受阻;④封堵器位于室间隔左室侧远端伞边小,压迫VSD周围组织较少,不易发生一过性LBBB。综合上述优点用Amplatzer封堵肌部和膜周部室间隔缺损是可行的。但由于左右心室的出入口均有瓣膜,心腔内有腱索,心室不停地强烈博动,收缩期和舒张期压力阶差很大,穿越室间隔缺损的途径较曲折,封堵时无论是经右心,还是经左心建立轨道都是十分艰难的,使手术操作较为复杂。2.3关闭膜周部室间隔缺损的并发症2.3.1堵闭疗效:技术成功率:在严格选择适应证的前提下,经导管关闭膜周部室间隔缺损的技术成功率很高,达到90%以上。一组124例经导管关闭的膜周部室间隔缺损的技术成功率是95%(118/124),一些较小的临床应用的成功率虽然没有统计学意义,但成功率也在90%以上。南京医科大学第一附属医院完成的80例用Amplatzer膜周部室间隔缺损堵闭器关闭膜周部室间隔缺损的技术成功率为100%。影响技术成功率的因素有:适应证的选择,操作者的手术熟练程度和技巧。在适应证的选择上,膜周部室间隔缺损离主动脉瓣的距离是影响介入治疗膜周部室间隔缺损技术成功率的重要原因。如果膜周部室间隔缺损离主动脉瓣的距离在4mm或以上,关闭膜周部室间隔缺损的技术成功率均很高,几乎达100%;如果膜周部室间隔缺损离主动脉瓣的距离在1~4mm,Amplatzer膜周部室间隔缺损堵闭器关闭膜周部室间隔缺损的技术成功率明显下降;若膜周部室间隔缺损离主动脉瓣的距离小于1mm,Amplatzer膜周部室间隔缺损堵闭器也不能用来关闭膜周部室间隔缺损。膜周部室间隔缺损合并的膜周部瘤也增加经导管关闭膜周部室间隔缺损的难度,主要是因为膜周部瘤可能有一个或多个破口,而经胸或经食管心脏超声检查很难确定破口的数目和大小,甚至左心室造影也很难判定膜周部瘤破口的数目和大小,有时需要试验性关闭膜周部瘤的破口才能最后确定该膜周部室间隔缺损是否可以采用经导管法关闭膜周部瘤的破口。2.3.2残余分流:Amplatzer膜周部室间隔缺损堵闭器关闭膜周部室间隔缺损后24h残余分流的发生率与随访66个月时的残余分流的发生率相似,约1%左右。南京医科大学第一附属医院用Amplatzer膜周部室间隔缺损堵闭器关闭的80例膜周部室间隔缺损患者在手术后即刻以及以后的随访中(3个月)仅1例有少量残余分流。经导管关闭膜周部室间隔缺损后残余分流的发生通常与堵闭器的选择有关,选择了较小的堵闭器是发生手术后残余分流的最常见原因。手术后堵闭器的位置改变也是手术后残余分流的原因。一般情况下,少量的残余分流对血流动力学的影响不大,也不增加感染性心内膜炎的风险,可以随访观察。如果残余分流量较大,则应外科取出堵闭器同时关闭室间隔缺损;也有报道放入第2个堵闭器关闭残余分流,但放置第2个堵闭器的手术操作难度很大,在没有经验的医院或医生很难做到这一点,不推荐作为常规方法去解决残余分流。膜周部室间隔缺损合并膜周部瘤的患者在行介入堵闭后其残余分流的发生率没有明确的统计结果,但根据膜周部室间隔缺损合并膜周部瘤的解剖分析,膜周部瘤一般较薄,其在介入堵闭后残余分流发生率可能比单纯膜周部室间隔缺损的发生率要高,我们正在进行有关膜周部室间隔缺损合并膜周部瘤在介入堵闭后残余分流发生率的随访观察。2.3.3心功能的改善:有关介入关闭膜周部室间隔缺损后心功能的研究报道很少。最近报告的6例应用Amplatzer膜周部室间隔缺损堵闭器关闭膜周部室间隔缺损的临床观察证实:膜周部室间隔缺损患者的左心室舒张末期内径在缺损关闭前是44mm(38~52mm),而关闭膜周部室间隔缺损后24h,其左心室舒张末期内径降到38mm(34~47mm),虽然6例患者的测量结果尚不足以进行统计学处理,但能初步观察到关闭膜周部室间隔缺损后左心室舒张末期内径的缩小。南京医科大学第一附属医院也观察了20例采用Amplatzer膜周部室间隔缺损堵闭器关闭膜周部室间隔缺损患者手术前后的心功能变化,发现左心室舒张末期内径在关闭手术后24h即有明显缩小,从平均48mm降低到38mm(P<0.05)。与房间隔缺损的介入治疗一样,介入治疗膜周部室间隔缺损手术前后肺动脉压力的改变会直接影响介入治疗膜周部室间隔缺损后的心功能的改善。手术前肺动脉压力越高,介入治疗后心功能的改善越慢,部分患者由于肺小动脉的阻力增加,介入治疗膜周部室间隔缺损后心功能改善不明显甚至有心功能恶化的可能,临床上必须引起足够的重视。由于超声心动图对右向左分流的膜周部室间隔缺损的检测的敏感性并不高,特别是存在少量右向左分流时确定右向左分流更困难,当膜周部室间隔缺损合并中等度或以上的肺动脉高压时,必须在介入治疗关闭膜周部室间隔缺损前通过吸氧试验或试验性堵闭膜周部室间隔缺损来观察关闭膜周部室间隔缺损是否能降低肺动脉压改善心功能。2.4并发症2.4.1心导管操作的恢复几乎所有患者在经导管关闭膜周部室间隔缺损的手术操作过程中有一过性的心律失常,特别是室性心律失常,如室性早搏、室性心动过速等,均与导管在心室内操作有关,尤其是用心导管通过膜周部室间隔缺损的时候。一般不须处理,也不影响心导管的继续操作,因为一旦停止心导管操作,这些心律失常会自然终止。当心导管通过膜周部室间隔缺损或心导管在室间隔的左心室面寻找缺损口时,由于心导管可能刺激室间隔内的左右束支而引起束支传导阻滞,此时首先要停止心导管操作,通常情况下停止心导管操作束支阻滞能自然恢复;如果停止心导管操作但束支阻滞未能自然恢复,静脉注射阿托品0.5~1mg,等束支阻滞恢复后再进行心导管的操作,再次的心导管操作必须轻柔,以免造成永久性束支阻滞。少数患者(约3%)在手术后24~48h内有短暂的左束支传导阻滞或/和右束支传导阻滞,可能与堵闭器引起局部周围组织短暂的水肿有关,一般只需要严密观察,72h内水肿会减轻或消失,束支传导阻滞可以自动恢复。如果在观察期间,束支传导阻滞无变化甚至加重,静脉注射地塞米松5mg,2~3d,大部分患者的束支传导阻滞能消失。2.4.2