超声引导下经导管或体外循环经右胸小切口置入amplaberasd封堵器堵闭房间隔缺损

超声引导下经导管或体外循环经右胸小切口置入amplaberasd封堵器堵闭房间隔缺损

室间隔缺损（asd）是一种常见的先天性心脏病。通过股静脉穿刺导管关闭asd是近年来在中国治疗心血管疾病的新技术。我院于2000年7月和12月分别开始采用TTE或MTEE引导下,经导管或非体外循环下经胸小切口以AmplatzerASD封堵器介入治疗继发孔中心型ASD,取得满意效果。本文报道两种超声方法在引导介入治疗过程所起的作用,探讨超声对该项治疗的病例选择、术中监测和术后随访的应用价值。1数据和方法1.1般资料检查4例患者,男2例,女2例,年龄10～48岁,平均25.5岁。术前常规TTE检查,其中2例再MTEE检查,均确诊为单纯继发孔中心型ASD,缺损口直径最大28mm,最小12mm,为左向右分流型ASD,残余房间隔上段和下段边缘组织在7mm以上,距二尖瓣环的距离大于9mm,距离上腔静脉、冠状静脉窦、右上肺静脉开口均大于8mm。除2例成人患者合并轻度肺动脉高压外,无其他合并畸形和并发症。1.2压力和速度下的tee检测采用HP2500型彩色超声仪,TTE探头频率2.0～2.5MHz,取本院常规系列标准切面。MTEE探头频率3.7～5.0MHz,探头大小与性能以及检查前准备和插管方法同前报道。治疗采用美国AmplatzerASD封堵器。3例在X线的监视下经股静脉穿刺插管,先将导管送入肺动脉测其收缩压,再将Amplatzer测量球囊送至心房缺损口处并注入适量造影剂让球囊充盈测量缺损口直径大小,其球囊经房缺处呈腰形样改变,在TTE监测下于心尖四腔或两房腔切面测量其球囊居房缺处的腰形最大伸展直径(图1)。继而将球囊内造影剂抽出并退出导管,以等量造影剂再充盈球囊并测量球囊的实际直径,结合超声测量选择合适型号的封堵器,将整个装置嵌入导管引导鞘内并在TTE引导下将封堵器送入置放房缺处的左房面,释放左房伞稍回抽与房间隔左房面充分贴紧,腰部卡在ASD口处再释放右房伞面,使两伞相夹在房间隔的两侧。经TTE证实封堵器已堵闭缺损之房间隔,房水平左向右分流基本消失,封堵器不影响静脉回流及瓣膜功能,将封堵器固定并撤出导管,手术完毕。1例在MTEE的监测引导非体外循环下行右胸小切口采用AmplatzerASD封堵器堵闭ASD,置入封堵器前再详细测量ASD的大小和周围静脉、房室瓣距离,并按MTEE术中测量结果选择合适型号的封堵器。取胸骨右侧旁第四肋间电刀做一小切口进入胸腔,荷包式切开心包、右房(约15mm),将合适型号的封堵器嵌入引导管鞘内,在MTEE引导下从右房经缺损口入左房进行堵闭ASD(图2),释放封堵器方法、步骤和监测内容同TTE的经导管法。缝合心包前检测心包腔无积液,手术成功。2结果2.14术后管理压力术中采用球囊和MTEE测量ASD的实际最大伸展直径与术前超声测量基本相符。术后立即超声检查封堵器完全与缺损房间隔边缘组织相咬合,左向右分流基本消失,4例术毕即刻检查封堵器的右下缘均可见稀疏细小残余左向右分流信号(图3),此表现国外亦有报道。封堵器未影响房室瓣启闭功能及静脉回流。术中和术后生命征正常。2.24残余左向右分流信号消失d,1例5d,1例8d随访原封堵器右下缘之稀疏细小残余左向右分流信号已消失,封堵器固定好。3例1个月复查右房室明显缩小,增宽的肺动脉主干已恢复正常,2例分别于3个月、5个月复查各房室腔大小、瓣膜功能及静脉回流无异常。3病例选择和手术效果的把握3.1ASD是常见的先天性心脏病,而中心型ASD是继发孔缺损中最常见的一种类型,约占76%。基于其解剖特点,该型适合于用AmplatzerASD封堵器介入治疗的机会最多。在经胸或食管超声引导下闭合该型ASD,是超声在介入治疗中的一项新技术,与常规的外科手术治疗比较,具有创伤性小、手术快捷、安全可靠、术后恢复快、并可减少或避免电离辐射等优点深受患者欢迎。3.2术前病人筛选。选择合适的病例是治疗成功的关键,常规的TTE检查对ASD的部位、形态、大小、数目、房间隔残端的长度以及周围关系均可详细进行观察,遇声窗不理想的患者再MTEE进一步明确其细致的解剖可弥补TTE的不足。在病例选择方面,结合文献报道和我们的初步体会,符合下列条件者行ASD堵闭术方可取得满意效果:①单纯继发孔中心型ASD,其伸展径小于32mm;②房间隔上下残端≥6mm;③距房室瓣≥8mm;④距上腔静脉、右肺静脉、冠状静脉窦口≥7mm;⑤无合并畸形及并发肺动脉高压。3.3术中监测:在TTE引导下测量ASD最大伸展直径利于选择合适的封堵器型号,并指导嵌入导管鞘内封堵器的置入和释放左房伞与左房面相贴,其腰部嵌在缺口处再释放右房伞使两伞与周围房间隔边缘相夹堵闭ASD,观察封堵器与房间隔缺损边缘咬合是否完好,有无残余分流、有无影响房室瓣功能及静脉回流,以达到评定手术效果。经胸小切口ASD堵闭术,因受手术野的限制则必须采用食管超声引导,所监测内容同TTE。在经胸或经食管超声的引导下闭合ASD,是一项前景广阔的介入影像学新技术,特别适用于条件符合的儿童、白细胞低、体弱或不能耐受体