口腔正畸治疗患者颞下颌关节骨关节病的临床及影像学特点

口腔正畸治疗患者颞下颌关节骨关节病的临床及影像学特点

3.下颌关节疾病（tja）是一种非炎症性退行性关节疾病，通常发生在中、老年人和老年人。在生理状态下,颞下颌关节的软、硬组织可随年龄、咬合、关节负荷等因素发生组织改建,以适应关节功能的需要。在正畸治疗中,矫治力可在颞下颌关节适应性改建容许的范围内达到治疗目的。但是,对TMJOA患者进行正畸治疗时是否存在潜在危害的相关研究较少。本文拟通过对口腔正畸患者中TMJOA患病情况进行调查分析,对TMJOA患者正畸后颞下颌关节影像学变化进行对比分析,探讨正畸治疗对TMJOA患者关节骨质情况的影响。1数据和方法1.1纳入研究对象的性别和年龄分布纳入标准:1998年1月至2003年12月间以牙牙合畸形主诉就诊于北京大学口腔医学院正畸科的患者。排除标准:伴发可累及颞下颌关节的全身系统性疾病以及有颌面部外伤史、既往口腔正畸矫治史和颌骨手术史者。符合纳入标准的研究对象共10032例,其中男性3623例,女性6409例。年龄分布4～49岁,中位年龄为13岁。研究对象中年龄为18岁及18岁以下者占77.3%(7752/10032),25岁及25岁以下者占92.2%(9249/10032)。10032例正畸患者中9909例有明确的错牙合类型记录(安氏分类诊断),安氏Ⅰ,Ⅱ,Ⅲ类错牙合患者分别占55.1%(5458/9909),28.6%(2832/9909)和16.3%(1619/9909)。1.2tmra、年龄和年龄分布分析上述所有正畸患者的病例资料,对正畸初诊患者中TMJOA相关临床体征进行分析,复习全部研究对象正畸治疗前后的X线影像学资料(包括曲面体层片和经咽侧位片),计算TMJOA的检出率。将研究对象按年龄分为≤10岁,10～13岁(不包括10岁),13～17岁(不包括13岁),17～20岁(不包括17岁),20～25岁(不包括20岁),>25岁,共6组。分析TMJOA检出率与性别、年龄和错牙合类型之间的关系。对完成正畸治疗且治疗前后影像学资料完整的病例按年龄分为青少年组(18岁以下)和成人组(18岁及18岁以上),分别进行观察分析。对正畸矫治前后影像学资料进行比较,分析TMJOA患者正畸矫治后颞下颌关节骨质变化情况,评价正畸治疗对TMJOA患者关节骨质的影响。1.3常见的膝关节病本研究依据公认的TMJOA的X线影像学表现确定诊断,主要X线征象分为以下几类:(1)髁突骨质破坏,(2)髁突磨平,(3)髁突凹陷缺损,(4)髁突囊样变,(5)髁突骨质增生,(6)髁突和(或)关节窝骨硬化,(7)髁突发育不良同时伴有上述骨关节病改变中的一种以上。1.4正畸前患者tmra的检出率应用SPSS11.5统计软件,通过χ2检验、χ2趋势检验及多元logistic回归分析(Wald统计量,前进法)研究正畸前患者中TMJOA检出率与性别、年龄以及安氏错牙合类型之间的关系,并计算比值比(oddsratio,OR)及95%可信区间(95%confidenceinterval,CI)。2结果2.1tmra患者性别分布10032例正畸患者中TMJOA病例共171例,总体检出率为1.7%(171/10032)。其中女性134例,检出率2.1%(134/6409);男性37例,检出率1.0%(37/3623);年龄分布10至44岁,中位年龄19.0岁。171例TMJOA病例中,159例在正畸治疗前即存在TMJOA表现,正畸前患者中TMJOA的检出率为1.6%(159/10032)。其中93例(93/159,58.5%)完成正畸治疗;66例仅完成正畸前检查,而未进行正畸治疗。正畸治疗前X线检查示关节骨质正常而在治疗开始后发现TMJOA改变的共12例,其中活动矫治期发现3例,保持期发现5例,保持期结束后发现者4例。年龄分布为10至19岁,中位年龄12岁,其中7例(7/12)为12岁。2.2tmra检测结果159例正畸前即存在TMJOA改变的患者中,男性35例,女性124例,男女比例为1∶3.5。女性患者中TMJOA检出率(124/6409,1.9%)高于男性(35/3623,1.0%),二者差异有统计学意义(χ2=13.925,P<0.01)。不同年龄组TMJOA检出率详见表1。分别在男性、女性及总体患者中进行χ2趋势检验,结果表明TMJOA检出率与年龄之间有关联性,且随年龄的增加而增加(男性、女性及总体患者中趋势检验χ2值分别为32.712,96.616和136.381;P值均小于0.01,表1)。多元logistic回归分析结果详见表2。女性TMJOA检出率是男性的1.796倍(OR=1.796,P=0.003);年龄每增加一个年龄段,TMJOA检出率增加0.697倍(OR=1.697,P<0.01);安氏Ⅱ类错牙合患者中TMJOA检出率为安氏Ⅰ类错牙合患者的1.683倍(OR=1.683,P=0.003);而安氏Ⅲ类错牙合患者与安氏Ⅰ类错牙合患者相比检出率差异无统计学意义(OR=1.141,P=0.606)。2.3临床症状和作为在159例正畸前即存在TMJOA的患者中,128例(80.5%,128/159)存在有临床体征,其中97例(61.0%,97/159)表现有关节弹响,32例(20.1%,32/159)表现有关节疼痛,26例(16.4%,26/159)表现有下颌运动异常(包括开口型异常、开口受限及绞锁),另外31例(19.5%,31/159)无临床体征。不同年龄组各临床体征的检出率详见表3,χ2趋势检验结果显示各种体征的检出率与年龄无显著关联性(χ2值分别为0.043,2.044和0.990,P值均大于0.05,表3)。2.4影像学改变正畸前即存在TMJOA的159例患者的影像学改变中65例(40.9%,65/159)为髁突骨质破坏,53例(33.3%,53/159)为髁突磨平。其他影像学改变相对较少,其中髁突硬化14例(8.8%,14/159),髁突凹陷缺损6例(3.8%,6/159),髁突囊样变4例(2.5%,4/159),髁突骨质增生8例(5.0%,8/159),髁突发育不良伴TMJOA9例(5.7%,9/159)。12例正畸开始后出现TMJOA的患者中,髁突轻度骨质破坏4例(4/12),髁突吸收变短2例(2/12,图1),髁突前斜面磨平4例(4/12),髁突骨质增生和硬化各1例(1/12)。2.5青少年组与成人组治疗前后的膝关节病质变化情况93例完成正畸治疗的TMJOA患者中,85例有完整的正畸前后影像学资料,其中63例(74.1%,63/85)无明显变化;9例(10.6%,9/85)有骨质修复征象(图2),均为女性;13例(15.3%,13/85)骨关节病骨质改变加重,其中12例为女性,1例为男性。在青少年组(34例)中,22例(64.7%,22/34)骨质情况无明显变化,6例(17.65%,6/34)有骨质修复征象,6例(17.65%,6/34)有骨质改变加重。在成人组(51例)中,41例(80.4%,41/51)骨质情况无明显变化,3例(5.9%,3/51)有骨质修复表现,7例(13.7%,7/51)有骨质改变加重。青少年组和成人组相比骨质变化情况的差异无统计学意义(χ2=3.549,P>0.05)。3tmra-突质关于正畸前患者中TMJOA患病情况的报道较少。本文所研究10032例正畸前患者中9249例(92.2%)年龄为25岁及25岁以下,中位年龄为13岁,故主要反映了青少年及年轻成人中错牙合畸形患者TMJOA的患病情况。Peltola等报道正畸前错牙合畸形患者中(4～14.9岁)TMJOA检出率为2.2%(14/625),与无错牙合正常人群相比差异无统计学意义。本研究结果发现在10032例正畸前患者中,TMJOA的检出率为1.6%(159/10032),与Peltola等的报道相接近。结果尚表明TMJOA检出率与年龄呈正相关,且女性患者TMJOA检出率高于男性。Peltola等发现在625名正畸前患者中的14例(2.2%)TMJOA患者中,9例为安氏Ⅱ类错牙合,5例为其他类型错牙合,安氏Ⅱ类错牙合畸形与TMJOA相关。但是Stringert等认为TMJOA影像学改变与安氏分类无关联性。本研究经多元logistic回归分析发现安氏Ⅱ类错牙合患者中TMJOA检出率显著高于安氏Ⅰ类和Ⅲ类错牙合患者,与Peltola的观察结果一致。虽然有研究表明正畸治疗与TMJOA的发生有一定的关系,但结论并不确切。Peltola等报道正畸组TMJOA检出率明显高于非正畸组,但由于没有正畸前TMJOA的患病情况及两组研究对象可比性的说明,很难判断其结论的可靠性。Peltola等在另一研究中随访625名正畸患者,发现正畸组TMJOA检出率治疗前为2%,正畸后增加至9%;而未正畸组TMJOA检出率则没有明显变化。但是由于缺少两组研究对象可比性的说明,故而结论亦不具有足够的说服力。Dibbets和vanderWeele在对109例正畸患者的15年随访观察中发现,TMJOA检出率在正畸开始4年内呈上升趋势,而正畸开始后第4年至第15年TMJOA的检出率稳定在25%左右。然而正畸开始后4年内TMJOA检出率增加是否与正畸相关,由于不能排除年龄因素的干扰,所以不能定论。本研究结果提示,TMJOA患者进行正畸治疗,大多数患者(74.1%,63/85)可以保持骨质情况稳定,15.3%(13/85)的患者在正畸后出