精神障碍分类与诊断标准的历史演变

精神障碍分类与诊断标准的历史演变

作者对中国精神障碍分类与诊断标准（ccsd-3）和国际疾病分类第10版（icd-10）进行了分类和比较，并对其进行了分类和诊断标准。特别是关于我国文化特色的障碍及其相关研究，包括：。1ccmd-3和cc-2-r由于历史原因,国内开始精神障碍分类始于1958年,当时受到的影响来自前苏联精神科学界。在1979年出版了第1张分类的图表,1981年经过修订,命名为CCMD-1,并在1984年得到进一步的修订。之后CCMD-1在全国77个精神卫生机构22285例门诊患者和8061例住院患者中进行测试,测试的结果促成了CCMD-2在1989年的出版。随着90年代ICD-10和DSM-IV的问世,国内精神科学界进一步完善自己的诊断系统,于1995年又出版了修订版CCMD-2-R;这一修订版更多的借鉴ICD-10,而不是DSM-IV。由于CCMD-2-R应用过程中存在的一些争议,及与国际分类接轨的需求,中华精神科学会成立了CCMD-3工作组,在1996至1998年期间,对17种成人及7种儿少精神障碍分类与诊断标准进行现场测试和前瞻性随访观察,并于2001年出版了CC-MD-3。在编制的过程中,一方面参考和吸收了ICD-10的内容和分类原则,另一方面也保留了我国的特色,如神经症、复发性躁狂症、同性恋等。ICD对于精神障碍的正式分类最早出现在1948年,WHO出版的ICD-6中。随后在1955年、1965年和1975年分别颁布了ICD-7、ICD-8和ICD-9,对于精神障碍一章的分类也在不断完善中。在ICD-9出版后,WHO开始了ICD-10的筹备和研究工作。其中最主要的一项是以1987年的草案为基础,在39个国家112个临床中心进行的现场测试。它是当时为改善精神科诊断进行的规模最大的科研合作,测试的结果直接服务于最后的修订。WHO在1992年正式公布了ICD-10的第5章《精神与行为障碍分类》。为了分类和诊断上更加统一,WHO在编制ICD-10时与美国精神病协会进行合作,修订小组人员多有重复,而且在构架体系上也尽量一致。在DSM-V和ICD-11的修订过程中,双方研究者合作更加紧密,注重诊断横断面之间的一致性,如疾病的发展、年龄相关性和文化现象等。2主要精神障碍的相似性2.1特殊的负外在性精神病在CCMD-2-R中,精神分裂症的病程标准为3个月,这与ICD-10中1个月的诊断标准不一致。当时CCMD-2-R工作组认为,由于在部分不发达地区存在着对于精神分裂症过度诊断的情况,1个月的病程不足以把急性短暂性精神病排除在外,延长病程可以避免这一情况。然而,病程的不一致性造成研究方面的困难,如发病率和疗效的对比研究。CCMD-3工作组认识到这一点,同时根据现场测试和随访结果,确定精神分裂症的病程标准为1个月。急性短暂性精神病的发病率和特征由于文化的不同而各异,但缺乏系统的研究。在我国,这一类精神障碍中最具文化特点的是旅途性精神病。它在我国20世纪80年代民工大潮中高发,归属曾存在争议。CCMD-2-R中首次出现了旅途精神病的诊断名称,并将其归于短暂精神病性障碍一章。CCMD-3中改为旅途性精神病,增加了相应的症状标准。然而ICD-10并没有将旅途性精神病作为一个单独的诊断,而是把它归入急性短暂性精神病中。就国内文献来看,多数学者倾向于保留这一诊断。吴文源等研究表明,从疾病发病形式、临床特点来看,有必要确立旅途精神病在国内分类中的地位。张迪然等指出,旅途精神病是符合我国国情的疾病诊断,大部分患者发病作案,因此在司法精神病学鉴定中尤为必要。Lee等也认为,确立旅途性精神病为独立的诊断有助于司法精神病学的工作,同时加强了对其预防的研究和政府部门对改善乘车条件的投入。但周志壮等一项随访研究发现,15例旅途精神病患者按CCMD-3标准再次诊断,全部修改了诊断,因此作者提出旅途性精神病能否成为独立的疾病单元值得商榷。2.2抑郁性神经症是一个亚型,但年际变化后尚没有必要发现的,则ccmd-3一般在2周的重要性,其符合ccd-10的标准CCMD-3心境障碍这一部分基本照搬了ICD-10,仅有个别差异,如根据我国实际情况保留复发性躁狂症,及不采用中度抑郁的分类概念。抑郁发作在CCMD-3中,仅分为轻度和重度抑郁症,后者根据有无精神病性症状再分;而在ICD-10中,分为轻度、中度和重度3种形式,并在前两种形式中再分不伴或伴躯体症状。但在病程标准上,CCDM-3将CCMD-2-R中的4周改为2周,这与ICD-10保持了一致。之前4周的标准与国内相对严格的诊断要求部分相关。当时学者们认为,由于中国近代历史上战争、动乱和社会快速变化等情况,2周的抑郁症状难以和社会原因造成的痛苦区分。值得一提的是,CCMD-3首次把曾归属于神经症的抑郁性神经症纳入心境障碍,归入“恶劣心境”一项,这与ICD-10的分类统一。国内一些研究也认为抑郁症和抑郁性神经症实际上是一种疾病,同属“心境障碍”范畴,抑郁性神经症是其中的一个亚型。此外,CCMD-3工作组对35例抑郁性神经症患者进行了为期1年的前瞻性随访,研究结论支持ICD-10的分类方法。但也指出由于样本较小,观察时间较短,而有待进一步研究。复发性躁狂症在CCMD-3中予以保留,而ICD-10将首次诊断为躁狂发作,再次出现躁狂发作的情况诊断为双相情感障碍。国内学者在90年代进行了系列的研究,发现我国确实存在复发性躁狂症。例如,徐文炜等对24例单相躁狂患者进行了8~10年的随访研究,结果发现18例患者仍保留原诊断。CCMD-3工作组对复发性躁狂症患者的3年随访结果表明,该诊断稳定性高,故CCMD-3继续保持其分类学地位。但也指出,随着随访时间的延长,出现抑郁发作的可能性增大,因此需要进一步长期的观察。然而,从文献来看,近10年国内缺乏这方面的研究。2.3ccmd-3与文化相关的精神障碍神经症性这一类障碍异质性高,国际上的分类也在不断地变化中。在DSM-IV中,神经症、神经症性这类术语已不再存在,而ICD-10也不再把神经症作为一个主要的分类结构,仅偶尔使用。CCMD-3基于现场测试结果和神经症这一术语便于叙述和归纳,故仍作保留。许又新指出,我国医生(包括精神科和非精神科的)迄今仍普遍使用神经症这个术语和概念。李凌江等采用“神经症+CCMD”在中国期刊全文数据库(CNKI)检索,结果发现2003年至2007年间的相关文献达132篇。国外一些学者也认为,神经症的概念有它的临床效度,是一组与环境应激因素和人格特质相关的焦虑、抑郁综合征。ICD-10中已没有“癔症”这一术语,而使用“分离(转换)”一词。CCMD-3根据我国实际情况,保留癔症的名称,同时把它从原来的神经症中分出来单列,以使神经症的概念与涵盖内容更趋完善。国内90年代关于神经症各亚型构成比10年前后变化的调查表明,癔症的构成比在下降。另一项神经症流行病学调查也提示癔症患病率的下降。但近10年国内未见这方面的相关研究。这节障碍中最具文化特点、也最具争议的应属神经衰弱。Lee等关于社会文化因素对于我国神经衰弱分类影响的研究表明,它共可分为3个时期:改革前期(1980年前),神经衰弱的诊断普遍,许多焦虑和心境障碍被归为这一诊断;改革期(1980年至1995年),DSM-III的引进和Kleinman在湖南的研究逐步改变了国内精神科医师对神经衰弱的概念;改革后期(1995年后),国内精神科医师很少使用神经衰弱这一诊断。这一现象一方面体现了DSM诊断系统的全球影响力,另一方面说明DSM对地区诊断系统独有文化特色的考虑缺失。也有学者指出,如果将一种文化的诊断标准或概念照搬到另一种文化中去而没有考虑到其语境的有效性,这是非常不合适的。ICD-10和CCMD-3中都存在神经衰弱这一诊断,但前者中的定义更为严格,需要疲倦感作为核心症状。但有研究表明,中国神经衰弱患者的核心症状为失眠和头痛,而疲倦感只是附加症状。此外,石华孟对CCMD-2-R诊断为神经衰弱患者10年后进行随访,经CCMD-3诊断后,结果诊断改变为41%,其中31%改变诊断为躯体形式障碍。文化相关综合征在国际性的诊断系统中始终存在着争议,在ICD-10中,没有列出这一分类,但在CCMD-3中予以列出,称之为“与文化相关的精神障碍”,其中最具有我国文化特色、并在国内研究较多的是气功所致精神障碍。国内文献报道以回顾性总结分析为主,发现这类患者的精神障碍可分为4类:分裂样、神经症性、癔症性和情感性精神障碍。多篇研究报道支持该障碍的分类学地位,认为可将它视为我国特殊文化传统与观念体系相关的一种“文化性精神障碍”。但也有研究认为,气功操作不当在该障碍中仅是诱因,其人格偏差是发病的主要因素,故不支持把它作为单独的疾病单元分类。不少随访研究中发现,改变原有诊断的情况并不少见,比率为10%~50%以上。2.4queelet体质量指数和人格障碍CCMD-3中进食障碍的分类和诊断标准与ICD-10中的基本类似,但后者的亚型分类更详细。有学者指出,神经性厌食诊断中体质量减轻标准为“低于期望值15%以上的水平,或者Quetelet体质量指数为17.5或更低”,其计算结果不一致,容易带来某些情况下诊断的混乱。并建议使用Quetelet体质量指数,因为它消除了身高对体质量的影响。也有研究者提出,由于中国女性较西方女性的体形小,因而Quetelet体质量指数低于16可能更加合适。人格障碍在国内并不是常见的诊断,其中原因可能与之前人格障碍被认为是道德问题而不是医学问题有关,同时缺乏操作性诊断标准也不利于人格障碍的确认,此外也与国内采用的是等级诊断,而非DSM系统的多轴诊断有关。除边缘性人格障碍之外,CCMD-3人格障碍的类型基本与ICD-10相同。由于当时CCMD-3工作组认为将冲动性和情绪不稳定医学化,会导致不必要的社会问题,所以未将边缘性人格障碍纳入。近10多年来,随着DSM系统轴II概念和与之配套量表的引进,国内研究支持人格障碍在我国人群中的适用性和医学地位。同性恋这一诊断在CCMD-3中予以保留,并强调个体为此感到焦虑、抑郁和内心痛苦,试图寻求治疗加以改变。ICD-10中相对应的称之为“自我不和谐的性取向”。在DSM诊断系统中,已没有同性恋的诊断,这与来自同性恋团体的政治压力有关。3ccmd-3对我国的意义Sartorius曾指出,分类是从某一时点看世界。也有学者们认为,国际性的分类不应该取代或代替地区性的分类,因为后者在地区性的背景下有着重要的价值。通过把我国的CCMD-3和国际性的ICD-10在历史、主要精神障碍的分类和诊断标准等方面进行比较,我