正畸临床经验的选择

正畸临床经验的选择

在畸形的诊断和治疗中，医生需要做出许多决定，包括是否需要牙齿和手术。但在正畸学上可能存在着这么一类患者,制订其矫治方案非常困难,同样的患者在资历相同的医生那里可能会得到完全不同的矫治计划。我们一般将这类拔牙与不拔牙或手术与不手术模棱两可的病例归为临界病例。本文将分别就这两个方面做一述评,并依据笔者的临床经验提出一些独特的观点。1医生与患者观念的变化从发展历史来看,正畸矫治经历了从“不拔牙到拔牙,拔牙到不拔牙”的变化趋势。拔牙与非拔牙是矛盾的两个方面,二者不是完全对立的。拔牙率的变化,反映了医生与患者观念的变化。口腔正畸之父Angle医生提出“牙弓决定基骨”、“理想正常牙合”的概念,强调矫治必须保持全副牙齿,无论什么情况都以扩大牙弓来获取间隙,但经过其矫治的患者有80%出现复发。后来,他的学生Tweed大胆提出拔除双尖牙矫治错牙合畸形的方法,效果显著,拔牙矫治的比例显著上升。随着现代正畸矫治技术的不断提高、正畸材料的不断更新,以及人群审美观的改变,拔牙率又呈逐渐降低的趋势。1.1不牙矫治的疗效随着矫治技术和材料的进步,许多边缘性病例经过不拔牙矫治取得了理想的疗效。在正畸临床治疗中,其原则是能不拔牙的病例应尽量不拔牙,但另一方面,应该拔牙的病例,我们要尽力动员患者拔牙。1.2非牙矫治患者的范围拔牙与否的问题实质是美观和稳定之间的平衡问题。对于正畸临界病例,拔牙矫治可能使前牙及唇内收过度,从而影响面型的美观,但拔牙矫治效果可能更为稳定;而采用非拔牙矫治如扩弓等解除轻中度拥挤来排齐牙列,又可能使切牙及唇更前突从而影响美观,治疗效果也不一定稳定。因此,对于边缘病例正畸治疗方案的制定,实际是在寻找一个可接受范围,即不影响美观的切牙及唇的前后位置、治疗效果稳定的扩弓扩大的量。其中,肌力平衡、过矫正、将下切牙直立于下颌牙槽骨之中、良好的尖窝咬合关系等被认为是影响矫治后稳定性的因素,在制订临界病例的矫治计划时,医生应努力在美观和稳定之间达到平衡。1.3影响下颌的因素1.3.1从e线来评价侧貌传统的观点多是以牙性和骨性因素来决定是否拔牙,而现在从“三维”方向观察面部软组织颜貌在拔牙与否的决定中起到越来越重要的作用。Damon等提出的“根据面型确定治疗方案”观点,认为可以根据E线来评价侧貌突度,正常或直面型的患者无需拔牙治疗。Damon的观点可能有些绝对,但目前学者们普遍认为平直的软组织侧貌和直立的上、下前牙是非拔牙治疗的先决条件。评价侧貌时,上下唇至审美平面距和鼻唇角是常用的两个测量指标,应该注意到鼻和颏的大小明显影响唇的相对突度。除软组织侧貌外,患者正貌的闭唇位、微笑像等也均应作为参考。1.3.2非牙的联合使用拔牙是为了提供间隙,使牙量与骨量匹配。传统观念认为,严重拥挤一般需要选用拔牙矫治的方案。但在面型良好的情况下,如果可以通过其他方式获得足够的间隙,那么拔牙是可以避免的。邻面去釉、扩弓、推磨牙向远中、旋转上颌第一磨牙、唇向开展前牙等方法的联合使用使非拔牙矫治牙列中重度拥挤成为了可能。微种植体的应用在这类患者中也取得了很好的效果。我们有理由认为,牙列拥挤度并不是决定拔牙或非拔牙的主要因素。1.3.3牙合平面-下中切牙角改变下颌切牙的倾斜度,以建立符合要求的牙合平面-下中切牙角,是取得良好面型及稳定矫治结果的重要基础。我们一般用Tweed三角进行下颌切牙倾斜度的预测。1.3.4恒磨下一步的定位即Ⅱ或Ⅲ类磨牙关系的治疗目标是要达到Ⅰ类磨牙关系,这需要占用拔牙间隙,或需要整体牙列的移动来实现。1.3.6正畸治疗的支抗因素患者需要最大支抗、中度支抗或最小支抗,应该综合患者的面型、拥挤程度等多项因素来决定。微种植体的出现,使正畸治疗多了一种支抗的选择,并为治疗带来了便利。微种植体作为一种绝对支抗,能够使牙弓整体内收达3~4mm,这样便能使一些临界病例的前突问题得到解决。1.3.7垂直骨头1.3.8下下颌牙的制定上下颌牙弓矢状关系协调、ANB角(由上齿槽座点、鼻根点与下齿槽座点构成)正常、Bolton比协调时,若需要拔牙,通常是在上下颌对称性拔牙。而对于上下颌牙弓矢状关系不调的患者,在决定是否拔牙时应考虑到上下颌牙弓之间的差异。Ⅱ类错牙合中,为代偿骨骼不调,治疗结束时允许下切牙稍唇倾,下颌拔牙应慎重;而Ⅲ类错牙合中,治疗结束时上切牙可以稍唇倾,因此上颌的拔牙应特别谨慎。同时,还应利用下颌骨不同方向的旋转来改善矢状关系。1.3.9选择牙的原因及方法在确定治疗手段前,医生需要明确患者所处的生长发育阶段。对于生长期的患者,一方面应巧妙利用其生长潜力矫治错牙合畸形,另一方面,应考虑到拔牙可能给发育带来的影响。拔牙正畸治疗并不能使骨的生长型发生改变,但对于生长发育期患者,若过早拔牙造成牙量减少,可能会使颌骨生长潜力下降。另一方面,若选择拔牙方案内收切牙,随着患者上下颌的差异性生长,可能导致凹陷面型。因此,对于生长发育期患者,在选择拔牙时应特别慎重。笔者建议多参考直系亲属的面型及牙列情况,并尽可能延迟拔牙。1.3.1参考因素之一Bolton指数分析可协助诊断和分析错牙合形成的机制,并可作为制订治疗计划时的参考因素之一。对于Bolton指数明显不协调者,应结合错牙合类型选择不同的拔牙或邻面去釉的模式,使矫治后的Bolton指数相协调。1.3.11牙科周1.3.1织满皮多因年龄的变化造成(1)不同人种具有不同的面型特征;(2)青少年软组织丰满,拔牙矫治可能造成前牙的过度内收,随年龄增加,面部有变平的趋势,唇丰满度有减小的趋势,容易显得面容苍老;(3)男性患者对突面型的接受程度高于女性患者。1.3.1边缘病例的治疗不同的人群对审美的差异也会产生对于矫治效果不同的要求,对于边缘病例来讲这点尤为重要,在确定治疗方案时应与患者反复沟通。以上提到的各种因素都是相互依存的,在临床中需要综合考虑、灵活应用。1.4面中份与牙的连接对于面型瘦削而颧骨较高的青年女性,不拔牙则唇型稍突,但在拔牙治疗后,面颊部可能变瘦、颧骨显得变高形成正畸面容,对这类患者,如果选择拔牙矫治,应与患者充分沟通,晓以利弊。对于面中份发育较平的人,虽然唇的位置与审美线的关系是正常的,但唇显得相对较突(图1)。对于这种病例,可能还是需要拔牙,使唇的位置与发育不足的面中份协调。“朝天鼻”患者鼻唇角较大,但唇相对于审美线前突(图2)。若拔牙矫治会使鼻唇角增大,影响面型。对这类患者,拔牙矫治要谨慎。对于面型和拔牙矫治利弊冲突的两难病例,与患者充分沟通、知情同意显得尤为重要。另外,拔牙是不可逆的过程,应特别慎重,如果在设计矫治方案时,对于一些两难的病例难以判断是否拔牙,那么最好采用诊断性治疗的策略,牙列排齐整平后对面型进行二次评估后再决定拔牙与否。2非手术治疗的判定标准关于骨性畸形临界病例手术与不手术治疗争论也很激烈。随着正畸技术的进步,对手术或非手术治疗判定的标准也有了一定的改变。有学者指出骨性错牙合畸形患者主要治疗目的是容貌,而非咬合关系。对于大多数临界病例,正畸掩饰治疗和正畸正颌联合治疗都能取得比较良好的矫治效果。那么对于这些患者的矫治方案,医生应结合多种指征来进行权衡。2.1下颌期骨性问题可能成功的掩饰治疗:平均或水平生长型,轻度颌骨前后关系不调,拥挤量小于4~6mm,面部软组织代偿好(从鼻、唇、颏整体出发),没有横向的骨性问题。可能失败的掩饰治疗:垂直生长型,中或重度颌骨前后关系不调,拥挤量大于4~6mm,面部软组织代偿差,存在横向的骨性问题。2.2定性指标2.2.1anb角及其边界骨性Ⅲ类错牙合畸形产生的机制为下颌发育过度或上颌发育不足。区分该类畸形进行手术的标准,正畸界存在着不同的指标,其中应用最广泛的是Kerr等确立的以ANB角<-4°、L1-MP角(下中切牙长轴与下颌平面相交之上内角)<83°作为手术治疗的界值(图3)。国内曾祥龙等的研究也得出了类似的界限:当ANB角<-4°,L1-MP角<82°,SNP角(由鼻根点至硬组织颏前点连线与前颅底平面构成)>83°,IdP-MP角(颏角)<69°,CV(联合变量)<201°时,预示着掩饰治疗效果有限,应考虑外科正畸的方法。2.2.2下颌体的发育骨性Ⅱ类错牙合畸形产生的机制为上颌发育过度或下颌发育不足。其手术指征为Overjet覆盖>10mm,单纯拔除上颌两个双尖牙,内收前牙后覆盖仍较大;Pg-Nperp颏前点至鼻根点垂线的距离>18mm,下颌切牙相对于发育不足的下颌前突;GoPg由下颌角点到颏前点的距离<70mm,即下颌体短;NMe鼻根点至颏下点的距离>125mm,即面高长(图4)。2.3对手术的正当性的认识在临床遇到的临界病例中,对医生提出很大挑战的一个问题是通过怎样的掩饰治疗可以让一些似乎该手术的病例不手术,从而以最小的代价换取满意的矫治效果。以下提到的几种情况是我们应该考虑到的。2.3.1判断的性质在错牙合畸形的诊断中应通过详细的临床检查对牙性、骨性和功能性质有明确的判断。如果本来就是功能性病例,治疗就相对简单了,对于功能性病例多采用相应的功能矫治器。2.3.2下颌前牙控制通过方向性力(高位J钩)改变牙合平面,前牙短Ⅱ类牵引使下颌顺着牙合平面的改变逆时针旋转,采用双尺寸托槽控制前牙转矩及微种植钉技术压低下颌前牙,以利下颌充分逆时针旋转,对于骨性Ⅱ类高角、下颌发育不足患者的矫治可以获得令人惊喜的颜貌改善。这种Tweed技术的理念也可用于一部分骨性Ⅲ类的患者中。2.3.3外mea技术的应用首先拔除阻生的第三磨牙是治疗的关键,另外MEAW技术的应用为开牙合的治疗提供了极大的便利,利用微种植支抗绝对压低后牙也能使开牙合病例取得令人满意的疗效。2.3.4骨性错牙合畸形对于混合牙列期的患者,采用2×4矫治器和前牵引装置等能够取得良好的矫治效果。对于恒牙期骨性错牙合畸形,对畸形严重程度的正确判断尤为重要。随着正畸治疗理念和技术的发展,一些原本属于正畸矫治禁区的病例也可以用单纯正畸的方法得到治疗。例如在骨性Ⅲ类错牙合畸形的矫治中,改良固定反式双阻板矫治器的联合使用、差动矫正技术的应用等均使正畸掩饰治疗取得了成功。2.4陷阱2.4.1正畸正颌联合治疗严重上颌或上牙槽骨前突的患者往往合并露龈微笑,无论是采用拔牙还是利用微种植钉整体内收牙列的方法,要改善牙槽骨前突的状况都是困难的,还容易造成切牙的过分内倾,甚至牙根穿出牙槽骨唇侧骨皮质,建议采用正畸正颌联合治疗(图5)。2.4.2医生治疗反牙合的方法对于一部分患者,偏颌可能掩盖了反牙合的症状,如果让患者移动偏斜的颌骨回到上下颌中线对齐的位置,患者的反牙合会显得更严重。这就要求医生进行细致的临床检查,借助后前位片、全景片等从三维方向上分析错牙合的类型、性质。对于部分诊断不明的患者,即临界病例可先行诊断性治疗,在治疗中观察下颌位置的调整,于矫治过程中决定手术与否。2.5反牙合患者女,25岁,主诉“地包天”求治。检查:凹面型,下唇位靠前,颏位靠前;上中线右偏3mm,牙弓重度拥挤,6缺失;磨牙与尖牙Ⅲ类关系,前牙及左侧后牙反牙合;ANB角为-3.2°,SN-MP角(下颌平面与前颅底平面交角)为35.1°。诊断:骨性Ⅲ类,安氏Ⅲ类,牙列拥挤,前牙及部分后牙反牙合。矫治计划及目标:排齐、排平牙列,改正双尖牙区反牙合;调整后牙和尖牙为中性关系;改正前牙反牙合,建立正常覆牙合覆盖;纠正上下中线不齐;改善面型,改善下