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文档简介

全科结业考试SOAP病例模板姓名性别年龄民族职业教育程度家庭住址电话联系人及电话注：患者的基本信息是容易忘记问的。（一）主观资料（S）注：专科病历的基本问诊步骤。主诉（间断心前区闷痛1年，加重3天）现病史（1年来，患者多于劳累或情绪激动时出现心前区闷痛，每月发作1~2次，疼痛程度较轻，休息后可缓解，未予重视。3天前活动时出现上述症状，心前区闷痛程度较前加重，放射至后背及左臂，休息半小时左右仍不能缓解，前往上级医院就诊，心电图提示V1~V5ST段压低0.1~0.15mV，考虑“心肌供血不足”，予以静脉点滴“血栓通”等中药治疗。3天来上述症状稍有缓解，劳累时仍间断发作4次。发病以来患者对自身病情感到疑虑担忧，睡眠差。1年前体检血脂高，血糖、肝肾功能均正常。）既往史、个人史（既往血脂异常病史5年，一直未服用降脂药；否认高血压、糖尿病病史。母亲50岁死于心肌梗死。每日食盐量9g，主食300g，油脂40g，肉蛋类约200g。平日缺乏运动。吸烟史30余年，每日20支。家庭经济收入稳定，夫妻关系和睦。）注：既往病+个人嗜好+饮食+运动+家庭环境。写病史的时候，有就写没有就不会写，soap病例没有专科病例那么详细。（二）客观资料（O）1､体格检查体温心率呼吸血压＋身高体重BMI腰围以下体格检查同专科。注：结合病史只做重要检查，其它检查口述即可。书写soap突出阳性体征。2､辅助检查注：考官会给你检查结果，记到纸上。（三）问题评估（A）1､目前诊断注：专科病历的初步诊断2､目前存在的健康问题危险因素：年龄、既往病、是否吸烟饮酒、饮食、体重这些都是危险因素。主诉中的症状。检查的阳性结果。（四）问题处理计划（P）注：专科病历的首程。1､诊断计划（1）完善……等检查；（2）建议专科就诊；注：问题大了就转诊，明确诊断（3）定期复查……检查结果。2､治疗计划非药物治疗：①合理饮食指南：……；②规律活动：……；③体重：……；④改变不良嗜好：……；⑤心理疏导：……。注：每一条都是送分，一定要写完。药物治疗：什么病用什么药

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