静脉留置针的临床应用及护理体会

静脉留置针的临床应用及护理体会

静脉针又称套筒针，是头皮针的替代品。它具有简单的操作、柔软的套筒布、长期的静脉内固定，不易穿越血管壁，深受临床应用。对该技术的临床应用及护理经验已有大量报道,而主要针对其成功的方面报道居多,实际上静脉留置针引起的问题值得思考,现将我们在临床应用中发现的问题与采取的相应对策报告如下。1留置针引起的错误对330例使用静脉留置针病人进行观察,男176例,女154例,年龄7～86岁,平均52岁。在踝部的大隐静脉留置针180例,手背静脉留置针30例,腕部的头静脉留置针50例,肘部的贵要静脉或头静脉、肘正中静脉留置针30例,颈外静脉留置针40例。结果发现留置针引起的问题与穿刺部位的选择、输入药物的性质与输液量、留置时间及封管方法有关,从而使病人对留置针的认知发生改变。见表1～6。2讨论静脉留置针在使用过程中最常见的不良反应是静脉炎,从表中看出,静脉留置针静脉炎的发生是由多种因素引起的,值得重视。2.1外科手术病人手术后再血压病机理从表1可以看出,远端(踝部、手背)发生静脉炎的几率明显高于近端(腕部、肘部以上),下肢明显高于上肢,可能与下肢静脉瓣多,远端血液回流缓慢,血液在血管内滞留,易形成血栓有关,有人认为,静脉回流缓慢和半坐卧位决定了下肢输液时静脉炎多,因为输液时,液体和药液滞留于下肢静脉的时间比滞留于上肢静脉的时间长。外科手术病人术中建立输液通道主要以大隐静脉留置针居多,而术中、术后的体位决定了踝部发生静脉炎的几率远远高于其他部位。因此,多数病人在术后24～72h即感到局部肿胀,输液不流畅,一般都要采用生理盐水或肝素稀释液冲管。2.2外科病人术中静脉留置针的目从表2、3看出,输入刺激性药物以及高渗性液体,特别是液体量每日超过1500ml,容易引起静脉炎。刺激性药物或高渗性液体进入静脉后刺激血管壁,引起血管收缩与痉挛,病人感到疼痛、麻木,以致于静脉变硬、呈条索状,严重时出现血栓性静脉炎。外科病人术中静脉留置针的目的是便于快速用药、输液、输血,快速输液输血超过血流速度,使血管壁的侧压增加而导致机械性损伤。另外,大量全血的输入,血液有形成分粘附于管壁,使管腔变小,同时手术过程中失血失液使血液浓缩,静脉血流变慢,容易导致血栓性静脉炎的发生。2.3套管针留置时间从表4得出,套管针的留置时间与静脉炎的发生有明显关系,即套管针留置时间越长,静脉炎的发生率越高。美国输液护理学会将套管针的保留时间规定为3d,我国尚无统一规定,有报道,套管针可留置5～7d,在注意保持穿刺部位的相对无菌及周围皮肤清洁的情况下,只要没有发生堵管和渗漏,留置7d是完全可行的,也有报道可留置7～10d。但有报道套管针留置5d内静脉炎的发生率为0,建议将5d作为常规留置时间。由于套管针在穿刺时对血管壁造成了一定损伤以及套管针在血管内来回移动,机械损伤血管内皮及刺激性药液对血管内皮的进一步损伤,使血小板在受伤部位及管尖端聚集,随着留置时间的延长,血栓形成,发生静脉炎。2.4凝血堵管发生率若封管液选择适当,封管方法正确,则可延长套管针的留置时间。目前,套管针封管液主要有稀释肝素钠和生理盐水,稀释肝素钠的封管效果优于生理盐水,大剂量优于小剂量。本组病例使用的肝素钠浓度为125U/ml,但仍有18.18%的病人发生堵管,可能与封管方法不当有关,有人认为,封管时边推注封管液边退针较推注完后再拔针(针头插入肝素帽内3～5mm),堵管发生率明显降低。因为封管针头若全部插入肝素帽内,封管液推注完后再退出针头,会使血液随拔针时的负压倒流入套管内,导致凝血堵管。另外,受重力作用,四肢下垂时,远端静脉血流缓慢,血液滞流甚至倒流,也可导致套管尖端血凝而堵管。2.5有3组病人血管本身情况本组有69.09%的病人拒绝再次置入静脉留置针。主要因为这些病人血管本身条件好,套管针保留时间短(1～3d)。只有血管条件差,本身输液时间长的病人才接受再次置入静脉留置针,还有少数病人持无所谓态度。3处理方法3.1静脉留置针时间对于输液量少,输液时间在3d以内的病人,无需使用静脉留置针,而对于输液量大、药物刺激性强、输液时间长的病人应选择血流速度快、走向直且粗大、远离关节和静脉瓣的血管进行静脉留置针;对于血管条件差、输液持续10d以上以及大手术、重危病人,建议经外周静脉置入中心静脉导管(PICC)或中心静脉插管,以保证输液、用药、TPN的顺利进行。术后病人的大隐静脉留置针保留时间不宜超过3d,最好在术后第2天拔除;若输液不畅,冲管有阻力时,勿再强行冲管,应立即拔除。3.2在使用抗菌药过程中,先对不同用药顺序进行合理的稀释根据药物性质及输液量来调节输液速度。对于刺激性较强的药物或输液量较大时,应选择粗大静脉输入;若从远端静脉输入时,输液速度宜慢,使药物得到充分稀释,以减少药物对血管壁的刺激及液体对血管壁的侧压力;用药顺序上先输入高渗或刺激性较强的药物,后输入等渗或刺激性较小的药物;输化疗药物前后用生理盐水冲管,输血浆、全血、3L袋前后均要用生理盐水冲管,并且输完后用生理盐水快速冲管,以减少有形成分的附着,保持套管通畅。3.3采用肝素钠稀释液封管外周远端血管相对较细,血液回流缓慢,受体位下垂影响及重力作用,易使血液倒流至套管内。因此,对外周静脉留置针而言,主张用肝素钠稀释液封管,安全、可靠、不易堵管,只要出凝血机制正常的病人,均可用较高浓度的肝素液封管,我院使用的肝素液浓度为125U/ml,每次注入3～5ml,维持时间可达24h以上。封管时,将针头斜面插入肝素帽内均匀推注肝素液即可达到正压封管的目的。3.4防不良反应措施静脉留置针一方面让病人受益,另一方面也引起一些不良反应,故在选择静脉留置针时应权衡利弊。首先要将目的、意义告诉病人,取得信任,积极配合。在使用期间对病人加强健康教育,减少不良反应的发生或减轻不良反应,包括:(1)输液期间将远端肢体抬高,以促进静脉回流。(2)输液过程中,用毛巾湿热敷穿刺点上方,15～20min/次,q2h。(3)每日输完液