不同光源光疗细胞淋巴瘤的临床研究

不同光源光疗细胞淋巴瘤的临床研究

光疗法可以从不同程度上缓解皮肤t细胞肿瘤（ctcl）的损伤。它主要用于治疗身体上的不粘光损伤，如四肢、臀部和腋窝。现就宽谱中波紫外线(UVB)、窄谱中波紫外线(NB-UVB)、长波紫外线A1(U-VA1)、单频准分子激光(308nm)、长波紫外线加补骨脂(PUVA)、体外光分离置换法及光动力疗法在CTCL中的应用作一概述。1uvb抑制剂最早用于治疗CTCL的紫外线,尤其是蕈样肉芽肿(MF)。主要机制是阻止皮肤浸润T细胞恶性增殖,引起细胞凋亡的可能方式包括破坏DNA,刺激产生大量活性氧诱发促凋亡蛋白上调,直接活化死亡受体。UVB主要作用于表皮层,诱导角质形成细胞产生具有抗炎或免疫抑制作用的介质(如白介素-1、6,肿瘤坏死因子-α等),改变朗格汉斯细胞的抗原提呈功能;通过抑制表皮细胞分泌细胞间黏附分子-1,阻止炎症细胞浸润。初始剂量为70%最小红斑量,每次增加0%～20%剂量,每周3次,以后逐渐减少照射频率。UVB易致红斑、烧灼感和瘙痒。长期照射可致DNA破坏、免疫抑制和皮肤癌。有学者分别治疗35例CTCL和31例早期MF,红斑期皮损有效,斑块期无效,缓解率>70%,但易复发,维持治疗可减少复发。2免疫调节治疗UVA的穿透力比UVB强,深及表皮及真皮上部。其机制可能是8-甲氧补骨脂素被UVA激活,与表皮细胞DNA双链胸腺嘧啶发生合成反应,使DNA复制及细胞分裂受抑,表皮增生减缓;直接细胞毒性作用、免疫调节及诱导细胞凋亡等也可能参与其中。患者在照射UVA前1～2h口服8-甲氧补骨脂素0.6mg/kg,初始剂量1.5～3.0J/cm2,每次增加0.5～1J/cm2,或从70%最小光毒量开始,每次增加0%～20%,每周2～3次,待皮损消退后,逐渐减少照射次数。亦可局部外用或全身浸泡的方式给药。不良反应有烧灼痛、红皮病、肝毒性、光老化及皮肤肿瘤等。1976年,Glichrest等首先用PUVA治疗9例斑块期至红皮病型MF,取得一定疗效。研究证明,ⅠA～ⅡA期患者疗效最好,ⅡB～ⅣB期疗效欠佳,晚期只能作为姑息治疗。早期CTCL疗效虽较好,但易复发。3细胞失衡辅助可能的机制包括:诱导恶性T淋巴细胞凋亡,诱导血单核细胞向树突状细胞转变,携带肿瘤抗原的树突状细胞诱导抗肿瘤CD8+细胞反应。通过抑制Th1细胞因子表达,调节Th1/Th2细胞失衡(使Th1向Th2转变),减少IL-2和IFN-γ,增加IL-4的生成。Maeda等认为,治疗是通过诱导抗原特异性调节T细胞发挥免疫调节作用来实现的。患者口服8-甲氧补骨脂素0.5mg/kg,1～2h后行体外白细胞分离,经UVA照射后再回输给患者,每月1次。不良反应或并发症较少,但设备昂贵。1987年,Edelson等首先将此法应用于MF/Sezary综合征患者,结果在红皮病患者中取得满意疗效。Schreiner等治疗2例晚期MF和1例Sezary综合征,剂量2J/cm2,每周2～3次,均获缓解。4治疗mf的长期疗效穿透力较宽谱UVB强,可引起真皮中大量T细胞凋亡。方案与宽谱UVB相似,不良反应比宽谱UVB小,可用于孕妇。Ghodsi等和Boztepe等治疗ⅠA～ⅡA期MF有效,但不能维持长期缓解。其短期复发可能与组织学上未完全缓解,未进行维持治疗和/或缓慢减量有关。Diederen等用NB-UVB和PUVA治疗I期MF患者,完全缓解分别为81%和71%,部分缓解分别为19%和29%,故红斑期和早期斑块期MF可考虑先用NB-UVB,无效时再用PUVA。5中剂量多次联合应用在真皮中的穿透能力强,可能的机制是通过不依赖于p53的途径、蛋白合成依赖性及非依赖性途径诱导恶变的皮肤浸润T细胞凋亡。Breuckmann等证明,中剂量治疗CTCL的关键机制可能是减少bcl-2蛋白的表达,bcl-2数量的增加可导致持续皮炎。大剂量治疗泛发性斑块期及肿瘤期MF皮损有效,但费用较高。中剂量60J/cm2,大剂量130J/cm2,每周3次。不良反应少,包括光毒性、光老化和皮肤癌等。Zane等治疗13例Ⅰb～Ⅲ期MF,照射剂量100J/cm2,每周5d,11例完全缓解,2例部分缓解,所有患者耐受良好,多数患者长期随访无复发。6ctcl的多次照射一种脉冲气体激光,在电流通过时被激活,释放出某一波长的单色光,气体是由惰性气体和卤素混合而成,激活的惰性气体和卤素可形成卤化物。皮肤科所用的是氙氯准分子激光。Bianchi等发现,银屑病皮损治疗后可见显著T细胞缺失,细胞凋亡相关分子改变,增殖指数减少。CTCL的治疗机制可能与其类似。初始剂量为两倍最小红斑量(0.5～1J/cm2),每次增加150～500mJ/cm2,共照射4～10次,每次间隔4～11d,总剂量5～12J/cm2。Nistico等和Mori等分别治疗5例和4例ⅠA期MF,均获完全缓解,随访中病情稳定,无明显不良反应。7光敏剂的使用先给予一种主要定位于肿瘤的光敏剂,根据肿瘤部位选择性产生外源性光致敏性分子或通过应用前体药物或衍生物产生内源性致敏剂,利用特定波长可见光激活光敏剂,而发生一系列光化学和光生物学反应,导致肿瘤组织不可逆损伤。临床上光敏剂主要有:5-氨基酮戊酸、血/苯卟啉衍生物、间四羟基苯二氢卟吩和酞菁类。除5-氨基酮戊酸可局部使用外,其余均以静脉用药为宜。激发光源多采用激光。皮肤科以5-氨基酮戊酸应用最广,其最大特点是选择性杀伤肿瘤细胞,而对正常细胞无明显影响。可用于耳、眉毛、足侧等光不易照到的部位。外用光敏剂3～6h,再用630～635nm光照射。不良反应少,主要是烧灼感,长期不良反应不明。Orenstein等用20%5-氨基酮戊酸治疗1例Ⅰ期和1例Ⅲ期MF,剂量0.2mL/cm2,经580～720nm红光照射,患者皮损完全消退。8体外光分离萃取法激光的可行性综上所述,光疗对早期CTCL有效,疾病的分期、皮