中医对哮喘的认识与学术思想

中医对哮喘的认识与学术思想

中医处方反映了中医学疾病的认识和学术思想，是中医理、法、方、药的具体体现。笔者认为临床上不同医师对同一病证所拟的处方千差万别的原因,主要有以下几个方面:①对疾病认识的深度不同;②对疾病的认识角度不同;③治疗疾病时采取的方法不同;④对方剂应用规律的把握程度不同;⑤医者本人所积累的经验不同等等。同一位医师在不同的时间处理同一个疾病,甚至同一个疾病的同一个阶段也可有所不同。笔者认为这与中医在拟方中的多角度、多方法、多层次有关。通过考察历代方剂和病案,查阅当代的临床报道,我们发现临床医师在辨病辨证正确的基础上多通过以下几个方面组方。涉及感冒方的中药处方疾病有其自身固有的发生、发展、变化的规律,所以治疗同一疾病所应用的药物也有一定的范围。如痨病,多以肺气阴不足为主,糖尿病其基本病理为气阴不足,阴虚有热,其基本的处方和用药是有规律可循的。范氏(1)对古代400余个方剂、验案及现代300余篇临床报道中的治疗哮喘的方剂中的药物类型、构成比、主要药物及其出现频率进行了系统分析,结果发现哮喘方涉及中药16类,主要是化痰、解表、理气、清热、温里、祛湿、收敛、活血、泻下、熄风类药物,而且随着历史的变迁,其频率亦有些变化,即与古方相比,今方清热、熄风类药物比例明显升高,而益气、祛湿类药物使用减少。以病类方还体现在专病专方上。如具有养阴清热之功的百合方,专用于治疗百合病,可获较好的效果。而其他虽具有养阴清热功能的药物则并不都适用于治疗百合病或虽能用而疗效差。再如,治疗黄疸病的茵陈组方、少阴病的小柴胡汤方也是如此。古代著名的方剂学专著,如《五十二病方》、《千金要方》、《外台秘要》,无不是以病组方的代表,包括《伤寒论》、《金匮要略》中的处方也大多是专病专方。以病组方是谨守病机最好的办法。但目前临床上对以病组方的认识存在着两个误区。其一,对疾病认识不足。以病组方的前提是对病的充分认识,且基于中医的理论体现的“病”。现在临床上许多“病”的概念已经脱离了中医“病”的原始概念,从西医角度把握。其二,病是个过程,是个不断变化发展的过程,所以要随不同时期中证的变化进行辨证,不能以方定病、以方通病。现在许多报道某某方治某某病,从开始治疗到出院都用同一处方,这肯定违背了中医辨证论治的理论。配方基础原则中医证法方药之间存在着高度的内在统一性和极为密切的逻辑联系,方从法出,法随证立。虽然辨证论治因人、地、时制宜的指导思想造就了丰富多彩、功效各异的方剂,但以法组方又体现了同一疾病方剂在组方结构方面的相似性。理论上讲以法组方是方剂组方的根本原则,同一治法下的方剂具有相似的功效及应用范围。如小柴胡汤主要功用为和解少阳,凡少阳不和而致的多种疾病需和解少阳者,均可选择应用。现有报道,小柴胡汤治疗厌食症、急性肾盂肾炎、失眠等具有少阳证者,也都是基于以法处方的原则。根据相似治法所立的处方,不仅能用以治疗具有同一证候的不同的疾病,也可以试用于治疗未认识的疾病,如治疗SARS就可以运用温病的理论确立治法,依法组方。因此依法组方也是临证时通过已知的知识和经验,治疗未知疾病的常用的组方方法。对相同的或相似的治法,其组方也有其规律可循。如谢氏对补血类方的统计分析发现,补血方剂以补气、养血、填精、安神、生津液和活血六大类药物配伍为其基本组成,体现了益气生血、填精补血、安神养血、生津养血和活血生血五种基本模式,临证时可以依其不同功效组方。临证多是自身知识的反复检验。在临床有人说,中医是经验医学,是从实践中来,又需经实践验证形成的医学。今日的中医学就是经过反复的实践验证形成的。特别是中医的辨证论治强调对不同病者治疗的个体化,这就是经验的具体体现。通过读书、查阅病例、跟师学习、实习等方式间接获得他人的经验很重要,是每个中医师走向临床的基础和必由之路。但将他人的间接的经验经临证再验证,变成自己的经验更为重要。俗话说,熟读王叔和不如临证多。医师只有通过反复的实践临证才能获得真正属于自身的经验。同时,还要在临证应用时切实把握每张处方的具体应用变化及其特殊的应用范围、方法和剂量。经验处方也是从医师密切观察病人和追踪病情变化而获得的,这就要求临床医师一定要在临床第一线认真观察、仔细揣摩、反复思考,以获得第一手资料。经验处方还来源于对自身知识的反复检验和升华,自身知识的广度和深度决定着经验的多少和质量,自身知识的缺陷则可限制经验的获得和积累。如今由于分工过细,临床医师往往缺乏对药的认识。处方是由药物组成的,对药认识不足,处方就失去了基础,这就会影响经验获得。还需指出,经验可使医师在处理疾病时更加有把握,但同时过多地依赖经验,一切从经验出发,甚至满足于已有的经验,不再进一步积累和升华,则也会造成临床工作的失误。中医处方时应用一般应用于糖尿病治疗大鼠的作用虽然中医学是一门古老的科学,建立在中国古代文化、哲学及思维模式之上,有着自身的内在规律。但目前在临床上精通中医学的学者,尤其是高级中医专家,具有丰富而系统的现代科学知识和思维,因此应用药理知识指导、应用及验证处方的中医师越来越多,这也促进了中医学的发展,扩展了它的应用范围。如现代药理学研究表明清热、熄风类药物具有抗炎、抗病毒、解除支气管痉挛的作用,因而临床治疗哮喘病多应用此类药物。又如中医治疗肝病时,往往应用某些降转氨酶、对肝功有影响的中药。治疗糖尿病,会考虑到应用如黄芪、白术、石膏等能降低血糖的药物等。大量的药理研究成果为药理处方提供了理论依据。但是应用药理处方时应注意:①方中各药物的作用是有机组合,并不是简单的相加。处方是否有效不能单从实验室证明,还需要经临床的反复验证;人体的生态环境要比实验环境复杂得多;决定疗效的物质常不能简单地从实验室中获得。有实验证明,单味知母、人参对大鼠实验性糖尿病均有明显的降血糖作用,两者分别配石膏都能使降糖作用加强,但知母与人参配伍时则其降血糖作用非但不见增强反而削弱了,人参用量越大,作用愈弱,当比率达5∶9时,降糖作用几近消失,但此时再加入石膏,则其降糖作用可基本恢复。这一结果一方面说明中医处方的有效性,同时也说明中医处方的功用并不是功能相同的单味药作用的简单相加。②药理研究应结合中医理论。许多中医处方历经数千年的验证,说明是正确、有效的,不能仅通过实验研究的阶段性结果来决定其配方或单味药的取舍。从历史的角度看,实验研究的成果也遵循肯定→否定→再肯定,不断发展完善的过程。有些药物实验室研究很有效,但用于临床其效果并不明显或副作用较大;也有些药物经实验室研究显示其无效或有害,限制临床应用,但查阅古代文献和现代临床报告却屡试不爽。这说明现代的实验研究具有阶段性,随着认识的深入、实验方法的改进,有些认识有可能被推翻或被修正。因此对实验室结果,临床上还要反复验证后才能下结论。桂枝汤治疗的类方即通过参考相关处方的主要组成药物或主要配伍关系所组的方。如桂枝汤类方就是对桂枝汤中的药物,通过加减进行调整形成的。统计桂枝汤的类方有17个之多。通过对主要药物的配伍和主要配伍关系的调整大大扩大了原方剂的治疗范围。临床上常通过类方的加减变化来处理临床复杂疾病。以药组方在临床上还广泛体现在药对的应用上。历代不乏应用药对的名家,也有很多关于药对的经验报道,如柴胡配黄芩、黄连配阿胶、黄芪配苍术等等。中医临证多采用方法分析方剂有自身的配伍规律,如君、臣、佐、使等的配伍,经过不断发展和完善,中药方剂学已经成为系统的学科,临证时可按方剂的配伍规律组方。如麻黄宣肺平喘为君,对外感风寒、寒邪束肺而喘者,可选择桂枝等辛温解表药为臣;对外寒里热、热郁于内而喘者,可选用石膏等辛凉药为臣。这些都是在君、臣、佐、使组方原则下的处方规律。从历代成方分析主要有以下几类的配伍:①配宣肺平喘药,如杏仁、桔梗等,因肺主宣发肃降,外合皮毛,凡外感风寒,皮毛闭塞,内舍于肺而致肺气失宣,气机上逆,常见咳嗽、气喘等证皆可用之;②配甘平和营卫药,如甘草、生姜、大枣之类,一则辛甘发散为阳,二则助发汗之源使发汗而不伤正;③配酸寒敛阴和营药,如芍药之类,使散中有收,发中寓敛,发汗而不伤阴,敛阴而不恋邪;④配清热药,如石膏、生地、黄芩之类,治疗寒邪束表,卫阳郁遏而化热,或素有里热,复感风寒之邪而形成表寒里热之证者;