全国三级甲等医院静脉治疗护理现状调查

全国三级甲等医院静脉治疗护理现状调查

静脉治疗是临床上最常用、最直接、最有效的治疗手段之一。随着静脉治疗工具、药物配置、辅助装置等的不断革新,静脉治疗已从一项单纯的护理技术操作发展成为涉及多学科、多层面的知识与技能。静脉治疗在为患者带来益处的同时,也存在技术风险及护理安全隐患。因此,制定全国统一的静脉治疗规范,以指导护士的实践行为,对于提高静脉治疗质量,减少护理安全隐患是极有必要的。以美国为首的发达国家从70年代开始陆续成立了不同专业领域的静脉治疗护理专业委员会,制订了全国统一、定期改版、不断更新、便于质量控制的静脉护理技术操作实践标准,从护理操作、患者护理、文书记录、感染控制、设备、工具、穿刺部位的护理和维护、并发症的处理、专业人员培训等方面进行了全面的规范,现已经培养了大批该领域里的专家,并进行了大量的专项研究,对规范护理人员技术操作,提高静脉治疗护理质量发挥了重要作用。目前,我国尚缺乏全国统一的、具体的、专业化的行业标准,部分医院的静脉治疗水平和操作规范性亟待提高。因此,本研究旨在了解全国三级甲等医院静脉治疗护理现状,为制定静脉治疗护理技术操作规范提供基线数据。1对象和方法1.1调查的主题本研究采取便利抽样,选择全国31个省(市、自治区)共159家三级甲等医院作为研究对象。1.2治疗护理现状调查表采用中华护理学会静脉治疗护理专业委员会设计的《全国三级甲等医院静脉治疗护理现状调查问卷》进行调查。问卷由两部分组成:(1)医院整体静脉治疗护理现状调查表,包括医院一般情况、静脉治疗专业队伍发展现状、静脉药物配制环境、工具、感染控制、穿刺部位的护理和导管维护、职业防护等。(2)科室静脉治疗护理情况调查表,包括腐蚀性、高渗性药物输注工具的使用。同时收集静脉治疗较多的科室(包括肿瘤科、普外科、血液科和新生儿科)2013年3月18~22日静脉治疗总治疗例次,头皮针、静脉留置针、PICC、中心静脉导管(CVC)、中长静脉导管的治疗例次。1.3医院静脉治疗护理现状调查表于2013年3月由中华护理学会静脉治疗护理专业委员会委员在其所在省(市、自治区)便利选择3~5家三级甲等医院进行问卷调查。每家医院完成1份医院整体静脉治疗护理现状调查表,由对医院静脉治疗非常了解的护理管理者,最好是静脉治疗小组负责人填写;同时完成肿瘤科、普外科、血液科和新生儿科4个科室的静脉治疗护理情况调查表,由被调查科室内的护士长或对科室静脉治疗非常了解的护士填写。本研究共发放医院问卷159份,回收147份,有效问卷147份,有效回收率为92.5%;回收584份科室问卷,其中,肿瘤科问卷162份,普外科162份,血液科138份,新生儿科122份。1.4统计方法应用SPSS16.0统计软件包,计数资料采用频数、百分数进行描述。2结果2.1医院床位数分布在147家医院中,134家(91.2%)医院床位数在800张以上,2家(1.4%)医院床位数少于500张,其余11家医院(7.5%)床位数为500~800张。2.2从事静脉治疗的护士的专科知识与技能培训情况本调查中,135家医院成立了静脉治疗小组,占92.5%。110家(74.8%)医院从事静脉治疗的护士为经过专科知识与技能培训、考核合格者,29家(19.7%)医院存在“从事静脉治疗的护士未曾参加专科培训但有一定临床护理工作经验”的现象。2.3静脉药物制备环境147家医院中,87家医院建立了静脉药物配置中心(PIVAS),占62.1%。静脉药物的配制环境详见表1。2.4picc与cvc使用情况在进行静脉穿刺时,146家(99.3%)医院使用静脉留置针,145家(98.6%)使用PICC,139家(94.6%)使用CVC;137家(93.2%)使用头皮钢针;使用输液港的有56家,占38.1%;使用中长静脉导管的有48家,占32.7%。各科室静脉治疗工具使用情况、高渗性、腐蚀性药物的输注工具详见图1~3。2.5素帽和无针处理器接头使用情况在输液接头使用方面,120家(81.6%)医院同时使用肝素帽和无针输液接头,9家(6.1%)医院全部使用肝素帽,其余18家(12.2%)医院全部使用无针输液接头。各医院在进行外周、中心静脉穿刺及维护时使用的皮肤消毒剂和消毒范围详见表2。2.6穿刺部位的护理和导管维护表32.7患者佩戴水隔离衣、口罩、护目镜、鞋表、水防护装置、防护手段42家(28.8%)医院在使用抗肿瘤药物的环境中配备了溢出包(内含防水隔离衣、一次性口罩、乳胶手套、面罩、护目镜、鞋套、吸水垫及垃圾袋等),125家(85.0%)医院配置抗肿瘤药物时,操作者佩戴双层手套,其中81家(55.5%)医院操作者戴内聚氯乙烯(PVC)外橡胶手套。3讨论3.1静脉治疗护士培训现状静脉输液治疗小组是提供标准化护理和最佳实践的专业输液治疗团队,可以承担多种职责,包括负责临床护士静脉输液相关培训、静脉输液相关的质量检查、PICC穿刺、输液并发症的会诊、科研、输液相关新产品的推广等,能更加有效地完成输液治疗并降低费用和减少并发症。静脉输液小组的建立,有利于临床输液工作的开展,推动静脉输液专业化的发展。本调查结果显示,全国92.5%的三级甲等医院已建立了静脉治疗小组,高于李春燕等于2008年对北京市47家医院的调查水平,其结果显示,北京市仅有17家医院(36.2%)建立了静脉治疗小组。由此可见,随着静脉治疗药物的发展、工具和技术的革新,静脉治疗的专科化已成为临床护理实践发展的策略和方向。但在静脉治疗护士培训方面,仍有29家医院(19.7%)存在“从事静脉治疗的护士未曾参加专科培训但有一定临床护理工作经验”的现象,而在美国,静疗护士需要经过技术和临床应用、液体和电解质平衡、药理学、感染控制、新生儿和儿科学、输血治疗、抗肿瘤和生物学治疗、肠外营养和绩效提高等9大课程的学习。分析原因可能为,我国目前对从事静脉治疗的护士并无上岗条件或资质的相关规定,一些护理管理者可能由于科室护士人力资源紧缺或出于成本的考虑而未选派护士参加相关的培训;也有可能是部分护理管理者在思想上存在一定的偏差,认为静脉治疗是所有护士必须具备的一项基本技能,对于新开展的静脉治疗技术,可以通过“师傅带徒弟”或厂家讲解,护士了解相关流程后,勤加练习,即能胜任,无需经过专门培训。另外,即使经过专门的培训并考核合格,但在医疗机构内部,静脉治疗护士的职称晋升、奖金分配、绩效考核等并未与之挂钩,这可能在一定程度上也影响了护士参加专科培训的积极性。3.2piva的药物配置现状PIVAS是在符合国际标准、依据药物特性设计的操作环境下,由受过培训的药学技术人员,严格按照操作程序,进行包括全静脉营养液、细胞毒性药物和抗生素等静脉用药的配置,为临床药物治疗与合理用药服务。PIVAS在确保药品调配质量、保证用药安全、增强职业防护、优化资源配置、提高工作效率、减少药品及耗材浪费、降低医疗成本等方面存在诸多优势。迄今为止,美国93%的营利性医院和100%的非营利性医院都建有规模不等的调配中心(室)。在我国,目前虽然62.1%的医院已成立了PIVAS,但在PIVAS配制静脉药物、PN、抗肿瘤药物的医院仅分别占49.7%、51.0%、34.7%,甚至80.3%的医院仍在治疗室配置静脉药物。由此可见,在药物配置方面,我国与国际发达国家仍存在较大的差距,我国静脉药物配制的安全性亟待提高。在本调查中,PI-VAS普及率虽处于较低水平,但已明显高于北京地区2009年的调查水平(19.1%),说明PIVAS已成为国内临床静脉药物配置工作的发展方向。但不可忽视的是,虽然部分医院已经成立了PIVAS,但并未实行静脉药物等的集中配制,PIVAS的功能未得到充分发挥。分析原因可能为,在我国PIVAS为静脉治疗专业发展的“新生产物”,目前,PIVAS在规章制度、工作流程、管理模式、质量标准、收费标准等方面都没有现成的标准可参照。因此,部分医院PIVAS并未走上正常、有效运行的轨道。由此可见,借鉴国外先进、成功的经验,建立统一、规范的标准来指导PIVAS的工作,以使其充分发挥作用是极有必要的。3.3picc的临床应用前景调查结果显示,全国各医院静脉穿刺工具以静脉留置针、PICC、CVC、头皮钢针、输液港、中长静脉导管等多种形式并存。其中,静脉留置针、PICC、CVC、头皮钢针的普及率达90%以上,输液港、中长静脉导管则应用较少,普及率尚不足40%。从各科室静脉治疗人次来看,静脉穿刺工具以静脉留置针使用最多,其次为头皮钢针和PICC,而CVC、中长静脉导管和输液港使用量则非常少。分析原因主要是:由于静脉留置针导管材料具有很好的韧性,对血管刺激性小,可较长时间置留在血管中,并能保持静脉通道的持续通畅,减少了普通头皮针反复多次穿刺给患者带来的痛苦和对浅表静脉的损伤,其优越性决定了其逐渐取代头皮针而日益广泛地应用于临床。PICC因其置入操作简单、安全,患者的耐受性好,带管时间长而在临床中得到了越来越多的关注,并有逐步取代CVC的趋势;输液港由于置入操作更为复杂,费用也相对更高;中长静脉导管由于其尖端位于外周静脉,不适合持续输注腐蚀性、高渗性药物等,应用受到一定限制。因此,CVC、中长静脉导管、输液港等的使用较少。美国《输液治疗护理实践标准》明确指出,持续腐蚀性药物治疗不适宜于使用外周静脉-短导管治疗。然而在本研究中,由图2~3可见,头皮钢针、静脉留置针仍用来输注腐蚀性、高渗性药物,这将增大患者发生药液外渗,进而引起组织损伤、静脉炎等安全隐患的风险。分析原因可能为:护士在静脉治疗途径的选择方面仍存在错误的认知,不能够正确向患者提供有关药物及输液途径方面的指导;同时,目前我国尚缺乏强制性的静脉治疗标准来指导静脉输液工具的选择,没有严格的输液质控体系来规范护士的行为;此外,PICC作为护士可以操作的中心静脉置管方法,可能并未在医院所有的病房开展,即使开展,穿刺后的维护、患者出院后的护理等可能也使其应用受到一定的限制;再者,患者的认知、经济状况、报销情况等可能也影响着护士对静脉治疗工具的选择。3.4无针处理工艺在中心静脉穿刺时的使用价值输液接头是输液管路中的重要组成部分,广泛应用于多种管路的终端,其在输液安全和输液相关血流感染控制方面越来越受到重视。输液接头根据是否采用金属针穿刺实现接通分为肝素帽和无针输液接头。橡胶成分的肝素帽,反复穿刺易于造成橡胶微粒脱落进入血液循环,成为身体的异物;此外,橡胶成分的肝素帽由于成分疏松易于藏污纳垢,容易引起血液感染。而无针输液接头可保证其内部处于无菌状态,成为密闭的无针输液系统。在本调查中,120家(81.6%)医院仍同时使用肝素帽和无针输液接头,9家(6.1%)医院全部使用肝素帽接头。由此可见,在输液安全与感染控制方面,我国尚有较大的提升空间。皮肤是输液治疗相关的细菌感染的主要来源和途径,穿刺部位的微生物定植是导致导管感染发生率最高的,同时也造成大部分的静脉血流性感染。因此,合理的皮肤消毒至关重要。我国卫生部颁布的《消毒技术规范》对穿刺部位的皮肤消毒剂使用建议:(1)含有效碘5000mg/L的聚维酮碘;(2)医用氯己定;(3)2%碘酊和75%乙醇。2000年美国食品与药品管理局(FDA)允许2%葡萄糖酸氯己定用于皮肤消毒。由表2可见,很多医院在进行皮肤消毒时,皮肤消毒剂的选用并不合理;在进行中心静脉穿刺时,皮肤消毒范围不够大,这将进一步加大患者发生感染的风险。因此,在感染控制的实施细则方面,有必要制定统一的标准,规范护士的操作行为。3.5静脉留置时间静脉导管是否得到恰当维护与留置时间的长短密切相关,对静脉导管进行封管是导管维护的关键之一。目前,临床使用的封管液多为肝素稀释液,肝素封管液的浓度应为不引起系统抗凝且保持导管通畅的最低浓度。由表3可见,不同医院在封管时使用的肝素盐水浓度存在较大的差异。因此,如何选择最佳浓度的肝素盐水仍有待于进一步研究。有研究提示,静脉导管留置时间的长短与导管相关性血流感染密切相关。我国《输液治疗护理实践指南》推荐,成人留置的外周静脉导管至少72~96h更换1次;输全血或成分血时,输血装置和附加过滤器应在每一个单位全血或成分血输入后更换1次,或每4h更换1次;PICC导管留置时间一般不超过12个月。表3显示,51.0%的医院静脉留置针每72~96h更换1次,38.8%的医院输血器每4h更换1次,70.1%的医院PICC导管留置时间不超过12个月。更换过于频繁,不仅浪费护士人力,还给患者带来不必要的医疗费用增加;留置时间过长,则增加了相关并发症的发生率。因此,加强对穿刺部位的维护,从而降低相关并发症的发生率,在整个静脉治疗过程