中西医结合临床医学的临床思维方式探讨

中西医结合临床医学的临床思维方式探讨

中医药与中医药的结合，在预防和治疗常见病、疑难病和多样疾病方面发挥着明显的优势。发展该学科有助于创建具有我国特色的新医学。开展中西医结合研究,探索新理论,建立新方法,提高临床疗效,具有重大的社会意义。本文重点讨论中西医结合临床理论的建立与发展问题。1中医对疾病的定性思维:临床思维的基本特点随着科学的进步和发展,新的医学临床思维方式必然不断产生。中医和西医因为有着不同的历史背景,所以其思维方式大相径庭。中医药学根源于中华民族灿烂悠久的历史文化,它独特的理论体系和确切的临床疗效,为中华民族的繁衍和昌盛作出了重大贡献。中医学是一门重视经验积累、实践性强的医学,中医临床疗效是中医基础理论完善和创新的主要源泉。中医临床疗效和治疗价值一直是几千年来中医学赖以生存和发展的基础。中医药学最显著的特点是从整体出发,表现为“整体观念”和“辨证论治”。中医学认为人体是一个以五脏为中心,通过经络气血联系内外上下的有机整体;同时认为“人与天地(自然界)相应”,人与社会息息相关,不可分割。在生理或病理的情况下,机体内在脏腑气血阴阳的变化可以通过经络反映到人的体表上来,并以各种不同的临床证候体现出来,称之为“有诸于内,必形诸于外”。外在自然界正常的气候变化和适宜的地理环境以及良好的社会环境,有助于人体的健康;相反,自然界异常变化和社会动荡也可影响人体而发病。所以中医对疾病的认识,主要是来源于对自然界、社会环境和人体外在反应的大量周密观察,即通过望、闻、问、切,将收集到的各种资料进行综合分析,以推测机体阴阳变化(内在的病变),辨别疾病的寒热虚实,从而对疾病作出证候的判断。这种整体的、宏观的、“以表知里”的、相互联系的、动态变化的、综合系统的分析认识疾病的方法,即整体观、系统观、辩证观的高度统一,是中医药学思维的基本特点。与中医药学不同,西医则是建立在现代自然科学发展基础上的一门人体科学。现代医学临床思维的基本特征主要表现为对人体组织结构的解剖学认识;重视研究人体组织的病理生理变化;临床实践中重视病因病原学的检查;诊断方面注重疾病的客观表现与局部组织器官相关的病理损害,将现代生物学、物理学、化学等学科具有的各种先进技术手段运用于疾病的诊治;强调疾病定性定位准确,局部与整体、结构与功能、内涵与外延一致,尽可能使反映疾病的有关指标定量化。事实上,在中西医结合的临床实践中已逐渐形成了以“辨病与辨证相结合”、“宏观辨证与微观辨证相结合”为主的新的临床思维。临床诊治疾病时,既充分利用现代科学各种先进技术和方法,发挥西医对疾病定性定位诊断上的长处,同时又按照中医学的理论和方法对疾病进行全面分析,结合“证”的现代研究成果中的一些微观指标,作出相应的新的辨证诊断;将局部的病理变化和人体疾病过程中的整体反应、动态变化相结合,同时在治疗中采用中西药相结合。这种新型的思维方式,不仅克服了中医对疾病微观认识的不足,也弥补了西医过分强调疾病定性定位,轻视疾病发展过程中的机体整体反应及动态变化的弊端。现代临床医生有可能运用中医和西医两种医学的知识与方法,借助中西医结合实践的新经验和中医研究的新成果,在临床实践中更有效地分析问题和解决问题,提高临床诊疗水平。毫无疑问,新的临床思维方式已经建立。2中医“证”的作用机制中医和西医两种不同理论的结合,关键在于能否找到结合点。多年来,通过中西医结合实践和研究,中医和西医对疾病认识的差距正在逐步缩小。例如中医看病参考西医的诊断和化验单,以及西医看病考虑中医是否有更好办法的现象,在临床医师诊治工作中已司空见惯。尤其是临床以中医的“证”为突破口,已开展了多学科、多途径、多层次、大量而艰苦的研究工作。中西医结合从中医“证”这一疾病的客观存在着手,引入现代医学的客观检测内容,研究分析在人体出现不同的证候病变时,机体所处的病理生理状态,确定了许多揭示中医“证”本质的客观指标。“阴虚证”患者血浆cAMP/cGMP比值下降;“阳虚证”患者则血浆cAMP/cGMP比值升高;“肾阳虚证”患者24h尿17-羟皮质类固醇较正常人降低,促肾上腺皮质激素反应延迟。“脾气虚证”患者唾液淀粉酶活性降低,木糖排泄率降低(提示小肠吸收功能低下),细胞免疫和体液免疫功能均低下。通过电子显微镜对脾虚患者胃黏膜细胞线粒体变化的观察,甚至发现脾虚患者胃黏膜细胞线粒体数量和质量与正常人有明显差异,等等。这些新的研究结果,极大地丰富了中医临床诊断和治疗,为临床新技术和新方法的采用提供了理论依据。在辨证论治过程中,参照许多最新科研指标,使中医“证”的诊断标准有了新的概念,这对判断病情和进行疗效评估等均产生了积极的作用。“微观辨证和辨证微观化”概念是以“证”的研究结果为基础的。沈自尹教授等通过对肾阳虚证的研究发现,肾阳虚患者的下丘脑-垂体所属甲状腺、肾上腺、性腺三个靶腺轴均有不同环节的、不同程度的隐潜变化,这些变化的主要发病环节在下丘脑。例如见到肾阳虚证候,就可预测到下丘脑的衰老钟调节功能提前衰退;哮喘患者即使无明显肾虚证候,也见到有类似于肾上腺皮质功能偏低的现象(肾阳虚证的隐性变化)。从现代医学的观点来看,临床上的慢性难治病常会有血液循环障碍以及许多组织的萎缩及增生等病变,同时伴发组织结构及功能的异常,临床都可有隐性血瘀证。再如,采用中医对正气不足导致病毒侵袭,正虚邪留,经久缠绵的认识(“邪之所凑,其气必虚”),用补气抗病毒方法保护心肌,治疗病毒性心肌炎。已有的研究证实,参麦注射液、黄芪及其活性成分等药物既可扶正(减轻病毒对心肌细胞的损伤),又可祛邪(抑制病毒的进一步繁殖)。这些中西医结合的重要成果,都是“辨病与辨证”相结合的深入发展,也是“辨病与辨证”相结合认识上的飞跃和突破,已将中医的“辨证论治”的临床实践提高到一个新的阶段。3结合中医学的问题和对策3.1中医临床应用的发展途径怎样建立和完善中医标准化诊疗体系和疗效评价体系一直是中医药学科和中西医结合学科存在的关键问题。中西医结合治疗对疑难疾病应有等同或高于现代医学的较确切疗效,且副作用小、复发率低、经济简便。近年来,我国学者做了大量工作,不断探求提高中医临床疗效的有效途径和方法。然而,中医传统的诊疗技术,采用的四诊合参方法,在辨证论治上常因医生水平不同而差异极大,故证的命名和诊断标准不规范是当前证实质研究、临床规律研究、科学评价疗效和提高可重复性的重大障碍。3.2传统临床思维和中医结合学科的发展方向人类研究医学最终应以防病治病及健康生存为目的。事实上,当今中医药学的临床实践与现代研究的科技成果正在临床治疗中共同发挥作用。在常见病和多发病的临床研究方面,中西医结合需要解决临床中的共性问题,即遵循传统辨证论治方法,融入现代循证医学观点,并与高精尖的现代诊疗仪器相结合,完成临床学科的学术规范及技术标准规范;以中医药的相对优势为切入点,力图攻克重大疾病的某些难题。如恶性肿瘤的治疗,采用益气养阴,清热解毒方药可减轻肿瘤病人放疗、化疗毒副反应;以扶正固本为主,辨证结合清热解毒,润燥生津等治法方药可以帮助患者顺利完成放疗、化疗疗程,减轻全身及消化道反应,改善机体免疫功能,提高患者生存率及生存质量。目前的临床实践证实,辨证与辨病相结合,提高诊断和治疗的准确性,辨证论治与专方专药相结合,增强用药的针对性是当前临床医学和中西医结合学科发展的方向。如何提高其结合水平和诊治准确性是问题的关键。3.3注重科学性和临床疗效的研究中西医结合学科必须要适应当前全球科学技术交流与竞争的大环境,要迎合当今科技发展的潮流,既保持和发扬其独特性,又适应当前现代科技与文化的一体化和趋同性发展。要采用广泛接受的科学语言向行业内外、国内外的科技界人士阐述中西医结合的科学性和临床疗效的确切性,以使中西医结合获得更大范围、更深层次的认同及推广应用。中西医结合学科研究要以提高临床疗效为中心,在发掘和整理古代医家的临床经验和民间验方时,不应局限于几本经典著作,而要打破权威,以客观事实为依据,求真求异。但疗效的判定、疗效的重复与验证,包括中医病因学、证候学的研究,都要靠科学的设计、测量与评价。最直接、最现实、最迫切的任务就是采用现代的数理统计方法、DME(design,measurement,evaluation)方法,使众多的中西医结合临床研究走向规范并得出真实可靠的结果,推动中西医结合学术的良性发展。4中医、形医学相结合是治疗中医的基础中西医结合临床医学,可认为是建立在中医、西医和中西医结合深入研究和发展基础上的一门新兴应用学科。它应以中医、西医和中西医结合的医学理论为指导;以古今中外的医学实践和科技成果为基础;以现代多学科的先进技术为手段;充分运用中医、西医和中西医结合的知识与方