7.3问诊教学课件

第三章问诊7.3问诊1．掌握问现在症的基本内容及意义

2．熟悉问诊的方法及注意事项3．了解问诊的意义

目的要求7.3问诊

全面系统的问诊－－住院病人重点问诊－－急诊和门诊病人问诊的分类

7.3问诊一、问诊的意义“诊治之要领，临证之要务”1、充分收集其它三诊无法获取的病情资料－－分析病情、判断病机、辨别证候的基本依据2、了解患者思想动态及其它与疾病有关的情况－－采取多方面的诊断和治疗

病情复杂或诊断困难的病人*医患沟通、建立良好医患关系的纽带7.3问诊安静适宜的环境态度和蔼、严肃认真语言亲切、通俗易懂围绕主诉，全面询问适当提示，避免诱导危重病人，抢救为先问诊的方法7.3问诊问诊注意事项仪表、礼节和举止注意保护病人隐私危重病人采用重点问诊适当的打断7.3问诊避免不正确的提问①诱导性提问或暗示性提问②责难性提问③连续提问提问时要注意系统性和目的性避免使用医学术语恰当地评价、赞扬与鼓励7.3问诊二、问诊内容一般情况主诉现病史既往史个人生活史家族史7.3问诊一般情况姓名、性别、年龄、婚否、民族、职业籍贯、工作单位、现住址、联系电话

7.3问诊既往史平素健康状况既往患病情况

外伤手术史预防接种史、过敏史7.3问诊个人生活史家族史遗传病、传染病

生活经历、精神情志、饮食起居、婚姻生育冶游史（嫖娼或不洁性交史）

7.3问诊现病史发病情况病因、病性、病位、处理病程经过好转加重、新的症状病情变化规律诊治经过检查结果、治疗效果现在症状十问歌

7.3问诊主诉三要素

疾病部位、病变性质、自发病至就诊的时间三、主诉就诊的主要原因疾病的主要矛盾7.3问诊清·陈修园·《十问歌》

一问寒热二问汗，三问头身四问便五问饮食六胸腹，七聋八渴俱当辨九问旧病十问因，再兼服药参机变妇女尤必问经期，迟速闭崩皆可见再添片语告儿科，天花麻疹全占验四、问现在症7.3问诊（一）问寒热怕冷，病人的主观感觉恶风――遇风觉冷，避之可缓畏寒――怕冷，加衣添被或近火取暖则缓解恶寒――怕冷，虽加衣被或近火取暖仍不缓解寒战――恶寒严重，伴全身发抖战慄7.3问诊发热五心烦热――自觉胸中烦热，伴手中心发热骨蒸发热――自觉有热自骨髓向外蒸发之感寒热问诊要点1、有无怕冷或发热的症状寒热并见、独见2．出现时间、特点、轻重、持续时间、兼症7.3问诊（一）恶寒发热病性、轻重－－邪正盛衰

恶寒与发热同时并见――外感表证兼症外邪袭表，卫阳被遏，肌腠失煦；卫阳失宣，郁而发热“有一分恶寒，便有一分表证”7.3问诊阴盛或阳虚――里寒证1、新病恶寒外感初起尚未发热或寒邪直中脏腑寒战恶寒严重，伴全身发抖－－邪正剧争瘟疫、伤寒或疟疾2、久病畏寒经常怕冷，得温可缓――里虚寒证但寒不热7.3问诊但热不寒里热证壮热、潮热、微热1、壮热－－邪盛正实，邪正相搏，阳热内盛7.3问诊（l）阳明潮热（2）湿温潮热身热不扬，午后热甚（3）阴虚潮热骨蒸发热身热夜甚

2、潮热7.3问诊3.微热低热轻度发热，或自觉发热而体温并不高

－－内伤发热阴虚、气虚、血虚、血瘀、气郁7.3问诊1、伤寒少阳证恶寒发热，无定时2、疟疾疟邪伏募原寒战壮热，有定时（四）寒热往来7.3问诊阳加阴谓之汗当汗无汗，不当汗而汗多，或局部汗出问诊要点有汗无汗、主要兼症出汗时间、部位、多少、特点（二）问汗7.3问诊（一）表证辨汗

1、表证有汗风袭表虚证、表热证

2、表证无汗表寒证（二）里证辨汗

1、里证汗出

（1）自汗――气虚或阳虚证

（2）盗汗――阴虚内热或气阴两虚证7.3问诊（3）大汗－－虚实

①身大热、汗大出、口大渴、脉洪大――里实热证

②久病重病，突然大汗淋漓，如珠如油－－亡阴亡阳7.3问诊（4）战汗－－病情变化的转折点

汗出热退，脉静身凉――邪去正复，疾病向愈汗出身热不减，烦躁不安，脉来疾急――邪胜正衰，病情恶化（5）黄汗――湿热交蒸，郁遏营卫2、里证无汗

――阳气不足，蒸化无力，津血亏耗，生化乏源7.3问诊

1、头汗仅头部或头颈部汗出较多－－上焦邪热熏蒸、中焦湿热熏蒸素体阳盛、阳热炎上，亡阳之虚阳上越

2、半身汗出

――风痰、瘀痰、风湿阻滞于一侧经络中风病、痿病及截瘫营卫不和（汗出之侧）

4、心胸汗多虚证，心脾两虚证、心肾不交证7.3问诊风、火、痰、虚、瘀1、肝火上炎2、肝阳上亢3、气血亏虚4、痰湿内阻5、肾精不足6、瘀血阻络眩晕（三）问头身7.3问诊胸闷－－心、肺、肝心气虚、心阳虚肝气郁结痰湿阻肺7.3问诊心悸心悸－－心慌、心跳不能自主者惊悸－－因惊恐而心悸，心悸易惊而恐惧不安者怔忡－－心慌，心跳剧烈而上至心胸、下至脐腹，7.3问诊不通则痛－－实痛不荣则痛－－虚痛问疼痛问诊要点:

具体部位、性质、程度、时间加剧或缓解因素（喜好）及兼症7.3问诊性质特点临床意义胀痛疼痛伴胀满气滞刺痛痛如针刺、固定拒按瘀血窜痛痛处游走不定或走窜攻冲肝郁气滞、痹证（行痹）冷痛痛有冷感而喜暖阳虚、寒盛灼痛痛有灼热感而喜凉热证疼痛的性质7.3问诊续表绞痛痛如刀绞有形实邪阻滞、寒邪凝滞隐痛疼痛较轻微，绵绵不休虚证重痛疼痛伴沉重感湿邪酸痛疼痛伴酸楚不适感风湿侵袭或肾虚、气血虚掣痛抽掣牵引作痛引痛筋脉失养或阻滞不通（肝）空痛痛有空虚感气血精髓亏虚7.3问诊疼痛虚实鉴别病之新久痛势喜按与否实痛新病剧痛，持续不解拒按虚痛久病轻痛，时作时止喜按疼痛寒热鉴别寒痛痛处不温冷痛喜温遇寒痛剧热痛痛处发热灼痛喜凉，遇寒觉舒7.3问诊（二）问疼痛的部位部位经络典型症状病理机制头痛足阳明前额连眉棱骨痛循发际至额颅，行于前头部及额部足少阳侧头痛连及耳部起于目外眦，上抵头角，行侧头部足太阳后枕痛连项背从巅入络脑，还出别下项，行于后头及项部足厥阴巅顶痛连目系，与督脉络于巅，行于巅顶部足少阴头痛连齿主骨生髓充于脑足太阴头痛昏沉，腹泻自汗脾虚清阳不升7.3问诊1、外感头痛（1）风寒头痛头痛连项，痛无休止（2）风热头痛头胀痛怕热（3）风湿头痛头重痛如裹2、内伤头痛（1）肝阳上扰头痛而眩，偏于两侧或连巅顶（2）脾气虚头痛绵绵，时发时止，遇劳则甚（3）阴血亏虚头痛隐隐，眩晕，绵绵不休，面色不华（4）肾精亏虚头脑空痛，眩晕耳鸣，腰膝酸软（5）瘀血犯头痛如针刺，痛处固定（6）痰湿犯头头痛昏蒙，眩晕，胸闷脘痞7.3问诊腹部7.3问诊胸痛性质伴随症主病肺灼痛壮热、烦渴、面赤、苔黄肺实热潮热、盗汗、咳痰带血肺阴虚身热、咳吐腥臭脓血痰肺痈热毒蕴肺刺痛

瘀血闷痛咳喘、痰白量多脾虚痰湿犯肺胀痛窜痛太息、易怒气滞心憋闷疼痛痛引肩臂胸痹瘀血、痰浊、寒凝、气滞彻痛剧烈(胸背)面色青灰手足青至节真心痛7.3问诊部位性质伴随症主病病机胁痛

胀痛太息易怒情志病肝气郁结身目发黄黄疸病肝胆湿热蕴结患侧肋间饱满咳唾引痛悬饮病饮邪停留于胸胁灼痛面红目赤肝火火灼胁部脉络刺痛

瘀血外伤瘀血阻滞经络特殊痞满往来寒热少阳病

伤寒邪入少阳胁痛7.3问诊部位性质伴随症主病病机胃脘痛冷痛疼痛暴作，剧烈，得热痛减胃寒寒邪直中，损伤胃阳，胃脘拘急灼痛消谷善饥口臭便秘胃火炽盛（实热）胃腐熟功能亢进嘈杂，饥不欲食，舌红苔少胃阴虚（虚热）虚火内扰胀痛嗳气或矢撖得舒，郁怒痛甚胃腑气滞肝郁不舒犯胃刺痛

吐血紫黑，便如柏油胃腑血瘀瘀血阻滞脉络隐痛喜暖喜按呕吐清水胃阳虚阳虚不温煦温养胃脘痛7.3问诊部位性质伴随症主病病机大腹隐痛喜温喜按，腹泻脾胃虚寒

小腹胀痛小便不利癃闭膀胱气化不利刺痛小便自利蓄血瘀血阻于胞宫少腹冷痛牵引阴部寒凝肝脉肝脉拘急收引绕脐疼有包块，按之可移虫积需与按诊密切配合腹痛7.3问诊1、太阳风寒腰痛突然腰痛拘急，伴恶寒发热，头项强痛2、寒湿腰痛腰脊或腰骶部冷痛重着，阴雨天加重3、湿热腰痛腰髋弛痛，痛处伴热感，或肢节红肿4、肾虚腰痛腰脊酸软，绵绵作痛，喜按喜揉卧则减轻，遇劳加重，反复发作5、瘀血腰痛刺痛，固定不移，日轻夜重，或有外伤史经络痹阻腰脊痛连及下肢下焦湿热蕴结的淋证腰痛牵掣少腹或侧腹伴尿频、尿急、尿痛或尿血腰痛7.3问诊行痹－－四肢疼痛游走不定风邪痛痹－－疼痛剧烈，遇寒尤甚，得热痛缓寒邪著痹－－重着而痛，肌肤麻木不仁湿邪热痹－－关节红肿灼痛湿热或寒邪郁久化热独见足跟或胫膝酸痛――肾虚年老体衰之人四肢痛7.3问诊胃之腐熟脾之运化肝之疏泄水谷粪便肺之肃降大肠传化肾阳之温煦脾之运化肺之肃降肝之疏泄尿水液小肠之分别清浊、三焦之决渎、肾与膀胱之气化（四）二便7.3问诊大便异常简表

便次异常

便秘排便困难，间隔时间处长，甚至多日不便热秘－－热结肠道冷秘－－阳虚寒凝气秘－－气滞虚秘－－气虚、阴虚、血虚

泄泻便次增多，便质稀薄，甚如水样大肠湿热食积脾胃虚寒肾虚命门火衰7.3问诊续表类型病症特征临床意义便质异常完谷不化便中有未消化的食物脾胃虚寒，命门火衰溏结不调大便时干时稀肝脾不调大便先干后溏脾胃虚弱脓血便大便中夹有脓血黏液痢疾排便感异常肛门灼热排便时肛门有灼热感热泻或热痢里急后重腹痛窘迫，时时欲便肛门重坠，便出不爽痢疾排便不爽滞涩难尽，泻下黄糜湿热泻下酸腐臭秽者伤食滑泻失禁脾胃虚寒肛门气坠肛门有下坠感，脱肛中气下陷，久泻久痢7.3问诊小便异常简表类型病症特征临床意义尿量异常增多虚寒、消渴减少热证、水肿尿次异常频数下焦湿热肾阳虚癃闭点滴而出为癃肾虚点滴不出为闭邪阻排尿感异常小便涩痛伴急迫、灼热淋证余沥不尽点滴不尽肾气不固膀胱失约小便失禁遗尿睡眠中7.3问诊口渴与饮水食欲与食量口味脾胃、肝胆大小肠、三焦（五）、问饮食口味7.3问诊口渴与饮水病症病因病机临床表现临床意义口不渴饮津液未伤口渴口渴欲饮津伤口干微渴，兼表热证外感温病初期大渴喜冷饮，兼热证热盛津伤多饮，多尿、多食、消瘦消渴呕吐后渴欲饮饮水自救渴不多饮津液不能上承渴喜热饮，饮水不多痰饮、阳虚兼湿热饮后即吐水逆但欲漱水不欲咽瘀血营阴上承口不甚渴，饮水不多营分证7.3问诊食欲与食量概念食欲下降食欲减退不欲食不想吃食之不爽食少纳少食少纳呆不饿、恶食厌食厌恶食物、恶闻食味食欲亢进消谷善饥食欲过旺，顷刻即饥饥不欲食

嗜食异物生米、纸张、泥土7.3问诊食欲与食量临床意义病症临床表现临床意义病机食欲减退兼脾胃气虚脾胃气虚湿盛、伤食湿盛困脾、食积厌食嗳气酸腐、脘腹胀满食积厌油腻，胸闷呕恶，脘腹胀满脾胃湿热厌油腻，胁肋胀痛肝胆湿热孕妇妊娠恶阻7.3问诊口味－－五味配五脏

口淡

脾胃气虚、寒证口腻

湿浊停滞、食积口甜

脾胃湿热、脾虚口苦

肝胆火旺、心胃火盛口咸

肾虚及寒邪、水饮口酸

肝胃不和、饮食停滞口涩

燥热伤津、脏腑阳热偏盛7.3问诊（七）问耳目耳鸣实证虚证耳聋暴聋渐聋7.3问诊阳气尽，阴气盛，则目瞑阴气尽而阳气盛，则寤矣（九）问睡眠7.3问诊失眠不易入睡，或睡后易醒、睡着时间短，甚至彻夜不眠阳不入阴，神不守舍

虚证心脾两虚、心肾不交心肝血虚、心胆气虚

实证肝郁化火、余热扰膈食滞胃脘、痰热内扰（胆郁痰扰）7.3问诊1、湿邪困脾2、脾胃气虚清阳不升3、心肾阳虚，阴寒内盛﹡大病之后，精神疲乏而嗜睡――正气将复嗜睡－－神疲思睡，经常不自主地入睡，唤之易醒，醒

后即睡－－阳虚阴盛，阳不出表7.3问诊嗜睡呼之即醒，醒后应答准确但欲寐欲睡而未入睡，似睡而未睡着心肾阳虚重证昏睡日夜沉睡，神志模糊不清，呼之虽应，但不能正确应答属轻度昏迷热入心包嗜睡、但欲寐、昏睡鉴别7.3问诊

行经期（3～5天）

初潮年龄14岁────────末次月经时间（LMP）

月经周期（28天）或绝经年龄49岁经量中等（50～100ml），经色正红，不稀不稠，不夹血块肾、肝、脾、胞宫、冲任、气血

月经的周期，行经的天数，月经的量、色、质有无闭经或行经腹痛，初潮或绝经年龄，末次月经日期（十）问经带7.3问诊证候经期经色经质经量热证先期

深红稠多寒证后期

紫暗有块少气虚先期

淡红稀多血虚后期

淡红稀少气滞不定期紫红有块少瘀血不定期紫有块不定肾虚不定期淡红稀少经期异常7.3问诊经期异常临床意义表经期异常临床表现证候月经先期－－

7天两个周期色深红、质稠、量多邪热迫血妄行量少、色红无块、头晕心悸、手足心热阴虚火旺色淡红、质稀、量多气不摄血月经后期－－

7天两个周期量少、色淡红、质稀、无腹痛血虚量少、质稀、色暗黑、小腹冷痛、喜暖喜按冲任虚寒量少、经色紫暗夹块、小腹冷痛拒按、喜热熨寒凝血瘀色紫红夹块、小腹胀痛、胸胁乳房作胀肝气郁滞7.3问诊续表经期异常临床表现病机先后不定期经量或多或少，经色紫暗有块、乳房胀痛肝气郁滞量少、色淡、质稀、腰膝酸软脾肾虚损7.3问诊经量异常临床表现病机月经过多色鲜红或紫黑、质浓稠、有瘀块、急躁易怒肝火偏亢色淡红而清稀、小腹空坠喜按揉脾虚气弱色紫黑有块、伴小腹疼痛拒按瘀阻胞宫崩漏

经