sepsis-3.0解读教学课件

Sepsis3.0的前世今生六安市中医院重症医学科Sepsis定义的发展过程Sepsis定义1.0版1991年制定美国胸科医师协会和美国危重病医学会Sepsis定义2.0版于2001年制定美国危重病医学会/欧洲危重病医学会/美国胸科医师协会/美国胸科学会/美国外科感染学会Sepsis定义3.0版于2016年2月制定发布美国危重病医学会/欧洲危重病医学会

SIRSsepsis1.0SIRS及可疑或明确的感染脓毒症脓毒症患者出现器官功能障碍重症脓毒症严重感染导致的循环衰竭，表现为经充分液体复苏仍不能纠正的组织低灌注和低血压。脓毒性休克SEPSIS1.0的局限性sepsis1.0是根据1992年的脓毒症定义，提出在感染的基础上符合SIRS的两条及以上即可确诊。缺陷表现在：1）SIRS诊断标准太过宽泛，缺乏特异性。以SIRS为基础的定义可以将一个简单感染或局部感染定义为脓毒症。2）脓毒症诊断扩大化。因为脓毒症纳入标准过于宽泛，使得全球每年估计有1900万患者因脓毒症住院，而符合真正脓毒症诊断的病例是有限的Sepsis2.0明确或怀疑的感染，加上以下部分指标一般指标发热(>38.3℃)低体温(体内核心温度<36℃)心率>90次/分或超过年龄校正后正常值的2个标准差以上呼吸急促意识改变严重水肿或液体正平衡(24h内>20ml/kg)高血糖[血糖>7.7mmol/L(>140mg/dl，无糖尿病)]炎症指标白细胞增多[白细胞计数(WBC)>12×109/L]白细胞减少(WBC<4×109/L)WBC正常但未成熟细胞>10％C-反应蛋白超过正常值2倍标准差以上血浆降钙素原超过正常值2倍标准差以上血流动力学指标低血压[收缩压(SBP)<90mmHg，MAP<70mmHg，或SBP下降超过年龄校正后正常值的2倍标准差以上]器官功能障碍指标动脉低氧血症[氧合指数(PaO2/FiO2)<300mmHg]急性少尿(足量液体复苏，但尿量<0.5ml/kg超过2小时)肌酐增加>44.2μmol/L(0.5mg/dL)凝血功能异常[国际标准化比值(INR)>1.5或活化部分凝血活酶时间(APTT)>60s]肠梗阻(肠鸣音消失)血小板减少[血小板计数(PLT)<100×109/L]高胆红素血症[血浆总胆红素>70μmol/L(>4mg/dL)]组织灌注指标高乳酸血症(血乳酸>1mmol/L)毛细血管充盈受损或皮肤花斑

Sepsis2.0的局限性

脓毒症诊断的新标准：一般指标（感染参数2项及以上）炎症反应参数血流动力学参数器官功能障碍组织灌流参数Sepsis2.0的不足之处诊断指标过于繁杂临床应用困难、依从性差对患者预后的预测价值不高

新的时代（Sepsis3.0）

由16名来自美、欧、澳3地的顶尖学者组成了特别小组，以大数据分析为主要工具完成这项工作，旨在为Sepsis患者的诊疗和管理提供参考。Sepsis定义的修订主要基于：在各地区研究中更可靠(大数据）对Sepsis的认识逐渐深入在临床实践中更容易实现终极目标：以生物学指标和病理生理学机制来定义Sepsis脓毒症的机体反应机制脓毒症的机体反应机制

全身炎症反应与免疫抑制同时发生，都是代偿性的自适应反应，都具有自身保护意义炎症反应加剧并造成免疫功能抑制，是机体免疫炎症反应陷入失代偿的机制深度免疫抑制引发的严重感染进一步加剧全身炎症反应，导致或加剧器官衰竭Sepsis3.0感染器官功能障碍脓毒症SOFA≥2分qSOFAR≥22bpmGCS≤13SBP≤100mmHgqSOFAqSOFA存在的意义在其他更可靠评估存在的情况下，qSOFA评分并不打算独立对脓毒症或器官功能衰竭进行判定。以qSOFA评分为基础，对器官功能衰竭作出进一步检查，开始恰当地治疗，判断是否需要对患者进行重症监护或者增加各项指标的检测频率。适用于院前、急诊室和普通病房SOFA是定义OD更加准确的标准专家组将Sepsis2.0中的21条诊断指标进行数据分析，从而筛选出预测Sepsis患者不良预后最有效的指标，结果有3个指标脱颖而出：呼吸频率（RR）、格拉斯哥昏迷评分（GCS）、收缩压（SBP）。这3个指标被专家组命名为QuickSOFA[qSOFA。将qSOFA、SIRS、SOFA进行大数据分析，分析哪种指标能更精确地预测Sepsis患者预后，结果qSOFA优于其他两者，而且qSOFA是重症监护中非常容易获取的数据。全身性感染相关性器官功能衰竭评分标准（SOFA）在定义OD时，专家组认为SOFA是现在普遍被大家接受，也是反映患者严重程度上相对精确的量表，SOFA评分的优势在于被广泛认可，并且与死亡率之间存在良好的相关性。专家组建议当SOFA评分≥2时，可以认为患者出现OD，也就是说Sepsis3.0=感染+SOFA≥2。脓毒症休克脓毒症休克的定义：在脓毒症基础上经充分液体复苏后仍需使用升压药物治疗，和（或）发生低血压（MAP

65mmHg）和（或）高乳酸血症（乳酸值＞2mmol/L）脓毒症脓毒症休克循环功能衰竭细胞代谢异常Sepsis的诊疗流程Sepsis定义系列的核心：早期发现，早期治疗及时保护患者脏器功能降低病死率脓毒症的治疗A病因治疗B支持治疗C免疫调节治疗脓毒症治疗——病因治疗有效控制感染是决定性治疗01“经验性”到“目标性”抗感染策略03在评估全身炎症反应的原因时不宜过于强调触发病因的非感染性质02脓毒症治疗——支持治疗2015年SSC针对2012年指南提出的6小时集束化方案进行了更新。3hLac抗生素液体复苏血培养脓毒症治疗——支持治疗

6小时必须完成的项目初始液体复苏治疗无反应的低血压应用血管活性药物维持MAP≥65mmHgLOREM充分液体复苏后仍存在低血压和Lac≥4m