静脉用药的安全隐患及对策

静脉用药

的平安隐患及对策中共安徽省委机关医院护理部2021年8月静脉用药的平安隐患目前我国大局部地区70—80%的住院别人需要进行输液治疗，静脉药物的合理应用，对临床医疗质量起着十分重要的作用。相关的文献报道，静脉用药的不良反响占总的药物不良反响的70—80%。目录不合理的静脉用药静脉用药中药物不良反响输液过程中微粒污染静脉输液中的风险及防范重点药物使用后的观察程序一、不合理的静脉用药给药剂量过大；用药间隔时间不合理；给药浓度不当；重复用药；药物相互作用；溶媒选择不当；药物配伍不当。1、给药剂量过大抗菌药物用量过大中药注射剂量过大以青霉素类和头孢菌素类为多。2、用药间隔时间不合理以下例子应引起我们的重视：阿莫西林舒巴坦、阿洛西林、头孢呋辛等抗菌药的生物半衰期只有1-2小时，每日一次达不到有效浓度，反而容易引起耐药菌生长。阿奇霉素注射液0.1Bid，静滴，其半衰期长达35-48小时，每日用药一次即可。依诺沙星注射液0.1Qd，静滴，其说明书上为0.2Bid，所以用量缺乏，难以到达治疗目的。表现为频次过多或过少。这种现象主要表达在抗生素使用中，对于时间依赖性抗生素〔如青霉素类、头孢菌素类〕以每日一次给药者站25%。3、给药浓度不当抗菌药物浓度过大中药注射剂浓度过大如某医嘱：阿奇霉素〔0.2g/瓶〕0.4+0.9%NS100ml，Qd。临床医嘱中常见：0.9%NS100ml+醒脑静30ml；5%GS100ml+生脉60ml。4、重复用药主要与市场上复方制剂品种增加，且组成成分复杂有关，常见以下情况等：水溶性维生素+维生素C水溶性维生素+核黄素5、药物相互作用值得注意的是：林可霉素+克林霉素因为克林霉素在靶位上置换林可霉素，阻止林可霉素与细菌核糖体50s亚基的结合，使疗效降低，而且克林霉素还会加重林可霉素的神经阻滞作用。6、溶媒选择不当〔一〕抗菌药物溶媒选择不当将青霉素、氨苄西林舒巴坦钠等药物参加5%GS中。此类药物一般在中性溶液PH值6-7中较稳定，而在GS等弱酸性溶液中稳定性较差，分解较快，使效价降低且毒副作用也增加。含氟喹诺酮类抗生素注射液参加NS或GNS中。第三代含氟喹诺酮类抗生素，是一种大分子化合物，与含氯离子的电解质溶液配伍时会发生同离子效应而出现沉淀。因此氟罗沙星+NS或GNS配伍为配伍禁忌。临床医嘱中可见6、溶媒选择不当〔二〕其它药物溶媒选择不当如某医嘱将氨茶碱参加GS中。氨茶碱为碱性药物，在偏酸性的GS中易使氨茶碱分解变色，建议参加0.9%NS中。奥美拉唑注射剂只能用NS或专用溶媒溶解稀释而禁用其它溶液。多烯磷脂胆碱〔易善复〕注射液只能用不含电解质的GS稀释，否那么会被氯化钠等电解质破坏。临床医嘱中可见6、溶媒选择不当〔三〕提高医护人员的自身素质：要求医护人员要熟悉临床药物规格、剂量、用法和毒性反响，不断学习新的药理知识。医院定期举办药物进展学习班，组织大家学习如何平安、合理用药，从而不断提高医护人员的自身素质营造平安文化，加强防范意识：加强平安意识的教育，强化用药平安责任。护士长每月应组织科内护理人员学习与护理平安相关的法律法规，把用药平安与全院的医疗护理平安精密结合，将用药平安纳入护理目标管理，对薄弱环节、重点人群应特别关注。通过教育，使大家明确：用药平安，我之责任。对策7、药物配伍不当〔一〕现今，药物输入种类越来越多，许多药物在配伍禁忌表上并无配伍禁忌记载，但在药物配制过程中易发生。曾报道炎琥宁注射液与妥布霉素、硫酸阿米卡星注射液等混合出现白色沉淀，阿昔洛韦注射液与门冬氨酸钾镁注射液二者混合出现乳白色混浊等。另外，临床上更具隐蔽性的是药物配伍后液体澄清度好。而本质上因配伍不合理使药物溶解度改变，或产生不溶性结合物，使细微晶体暴增或药物发生降解。多数情况是反响在继续进行，而液体的外观没有任何变化。静脉注射过程中的药物配伍禁忌问题7、药物配伍不当〔二〕在静脉注射时，既要注意静脉注射药物之间的配伍禁忌，还要注意注射药物与补液药物之间的配伍禁忌。如沐舒坦在与头孢哌酮钠舒巴坦水溶剂序贯注射时，在输液时头皮镇内会出现乳白色混浊！在静脉输液时，还要注意不同输液瓶之间的配伍。曾报道临床联用新型抗肿瘤药爱迪注射液与肝得健水溶液治疗肝癌病人，当输完爱迪注射液更换肝得健时，输液管内即出现黄色混浊。多种微量元素与奥美拉唑连续输注时，滴管内出现白色絮状沉淀。静脉注射过程中的药物配伍禁忌问题7、药物配伍不当〔三〕对策〔一〕在新药使用前，应认真阅读使用说明书，全面了解新药的特征，防止盲目配伍。在不了解其它药液对某药的影响时，可将该药单独使用。两种浓度不同的药物配伍时，应先加浓度高的药物至输液瓶中，后加浓度低的药物，以减少发生反响的速度。两种药物混合时，一次只加一种药物到输液瓶，待混合均匀后，液体外观无异常变化，再加另一种药物。有色药液应最后参加输液瓶中，以防止瓶中有细小沉淀不易被发现。7、药物配伍不当〔四〕对策〔二〕严格执行注射器单用制度，以防止注射器内残留药液与所配制药物之间产生配伍反响。根据药物性质选择溶媒，防止发生理化反响。对易发生配伍反响的药物，为平安起见，静注前后均应以少量无菌生理盐水冲管，以免发生不良反响。在更换补液时，如发现输液管内出现配伍反响时，应立即夹管重新更换输液器。在输入液体时，勤加巡视，观察病人的反响，促进医、护、药之间的相互配合。7、药物配伍不当〔五〕对策〔三〕科学、合理配药、溶药：适宜的温度：经临床验证，当溶媒温度在18-25℃是溶解粉剂不易形成沉淀、结晶。而加温过高、时间过长也易使药效降低。一般现用现配药：如果配制时间过长，会导致药物效价降低或变质沉淀。二、静脉用药中药物不良反响静脉用药在药物不良反响中比较重大，在不同给药途径中占70%以上。由于静脉用药没有“首过效应〞，药物对患者疾病病症影响快速明显。如果药物成分复杂、输液操作不当、个体差异等都可引起不良反响的发生。主要表现为：过敏反响用药局部反响运动系统反响消化系统反响呼吸系统反响中枢系统反响外周系统反响静脉用药不良反响相关因素60岁以上患者例数占不良反响总例数近一半，提示老年患者不仅是临床监护，也是不良反响检测的重点。与重点年龄段相关抗感染药物在用药类别中比重最大，约占60%，其次是中药制品，如双黄连、葛根素、生脉注射液等。与用药种类相关主要制剂的成分复杂，诱发的不良反响严重，常累及多器官、多组织、多系统。其中，以过敏反响和发热反响为多见。静脉用药不良反响的预防对策〔一〕对所有应用注射剂的患者均应加强观察和监护，用药初始30分钟以内是注射液ADR〔药物不良反响〕高发期，更应加强监护。医护人员要熟练掌握ADR的早期病症，例如胸闷、心悸、头晕、瘙痒、药疹，以便及时停药，防止或大幅度减少休克、呼吸心跳停止等危险发生。勿超大剂量用药，中西药注射液联用时，二组输液之间应缓慢静滴0.9%NS20-40ml，可显著减少ADR。对既往有药物、食物过敏史儿、老年人等特殊患者，危重患者，体制较差者，心肝肾功能不全者应加强观察和监护。静脉用药不良反响的预防对策〔二〕加强宣教，告知病人如有轻微不适要及时向医护人员报告。降低大输液中注射剂药物浓度及给药滴速。一般情况下，成人每分钟30-45滴为宜，小儿每分钟10-20滴为宜，中药注射剂滴速还应适当减慢。熟练掌握抢救药物过敏性休克的方法。鼓励用药不良事件的报告，促进静脉用药的平安。建立预警机制。三、输液过程中微粒污染1966年在美国华盛顿召开的“平安大输液研讨会〞上公开提出输液的微粒问题，从此静脉用药中的不溶性微粒引起了医疗界的关注。静脉用药中不溶性微粒对人体所造成的危害已为人们共识。不溶性微粒是指不溶于水，不能被代谢，肉眼看不见的微粒。静脉用药中的微粒主要有橡胶塞屑、炭粒、碳酸钙、氧化锌、纤维素、玻璃屑、金属屑、细菌、药物微晶等。来源当微粒直径大于毛细血管直径时，毛细血管将被阻塞，对人体产生危害。主要为局部反响〔红、肿、热、痛〕和肉芽肿形成。危害减少不溶性微粒的措施病房、治疗室清洁消毒，减少空气中微粒及微生物对输液的污染是最关键的一环。医务人员衣帽整洁，操作中严格按操作规程进行，有条件的治疗室配备万级洁净间加有效的层流工作柜或100级净化工作台。近年来临床所用的密封输液瓶、小剂型液体、塑料袋装液体，这些均减少了液体的污染。其它防范措施，如正确割据和消毒安瓿、正确抽吸药液、减少胶塞微粒、减少联合用药等。四、静脉输液中的风险及防范〔一〕年轻护士缺乏药理知识、新药品种类的日渐增多，原有的知识不能满足要求。不能严格做到三查八对，输液过程中没有及时巡视，不能及时发现病人的病情变化，不能及时拔针和更换液体，输错液体等。输液室、治疗室环境空气污染。护理技能不熟练，护士缺乏法律意识，效劳意识淡薄。如有的护士意识不到简单的输液治疗可能会给患者带来一些意想不到的伤害。护士在工作中定位不准，缺乏沟通，缺乏护理工作是为“人〞效劳的理念。静脉输液中的风险四、静脉输液中的风险及防范〔二〕各种药物的输注速度与平安：各种不同的药物对输注速度要求不同，如不能很好掌握，也会造成很大的平安隐患。静脉输液中的风险抗生素：林可霉素静滴时应严格掌握滴速，尤其是心内膜炎的患者，滴注过快可致心跳停止，氧氟沙星葡萄糖注射液〔200ml〕50-60滴/分，输注需60分钟左右，发生不良反响多；如以15-30滴/分，输注需120-180分钟左右，其不良反响的发生率明显降低。氨基糖甙类抗生素滴注过快，与慢速相比，可引起肾小管的损害。万古霉素滴注过快可引起红人综合征。营养药物：氨基酸滴速过快，可造成细胞内脱水，增加细胞外液量，增加血容量，造成头晕、呕吐、低血压，心动过速或过缓等。肾病用氨基酸：应控制在15滴/分；脂肪乳剂：10%脂肪乳500ml，应在3-5小时内输完，太快引起电解质紊乱，急性反响病症有发热、呼吸困难、心悸、恶心。中药制剂：双黄连注射液在输注过程中出现头晕、寒战、穿刺局部附近出现红色斑丘疹，当滴速控制在30滴/分左右时，上述病症未出现。其它像前列地尔〔凯时〕，输注速度到达80滴/分时，造成静脉炎，将滴速调整为40滴/分时，未再出现静脉炎。四、静脉输液中的风险及防范〔三〕加强业务学习、培训，提高护理人员静脉用药的平安意识。建立健全各种有关用药平安的规章制度、流程，落实监控措施。严格核心制度的落实，如查对制度的执行，在临床管理实践中，认真严格地执行“三查八对一注意〞可以有效防范和减少用药不良反响的发生。严格控制滴速，加强宣教，加强巡视，防止病人及家属擅自调整滴速，悬挂温馨提示牌。建立静脉药物配制中心，改进静脉用药流程。加强护患沟通，标准护理文件的书写，表达人文关心。加强药品管理，确保用药平安。五、重点药物使用后的观察程序10%氯化钾注射液使用要求：一般情况下，10%氯化钾注射液10-15ml，参加5%GS500ml中滴注〔禁忌直接静脉滴注与推注〕，钾浓度不超过3.4g/L，补钾速度不超过0.75g/L，每日补钾量为3—4.5g。体内缺钾时使用。1、高浓度补钾用于严重低钾血症；补钾过程中使用大量胰岛素及排钾利尿剂。评估配药：每次配制量不宜过多，以免无意中输入过量氯化钾；输药：中心静脉通路输入，防止由浅静脉输入，药使用微量泵注射，微量泵使用红色牌，醒目标示以防误推。用药每2—4h检测血钾浓度一次，提示进行心电血流动力学、尿量监测，一边及时调整；局部皮肤颜色，警惕静脉炎的发生。观察细胞外钾向细胞内转移缓慢，细胞内外钾平衡约需15h，补钾的成功应为停止摄入15h以上而无血清钾的明显降低为准。评价记录用药效果及不良反响。记录2、去乙酰毛花甙注射液有无强心甙制剂过敏；患者是否有应用此药的禁忌症；患者的心率、心律、血压及病情。评估静脉注射时按医嘱稀释，计量准确，速度缓慢，一般15—20分钟静脉用药时要监测心律的变化；观察有无胃肠道反响〔最常见〕：恶心、呕吐、厌食、腹痛、腹泻等；神经系统反响：如头痛、眩晕、谵妄、幻觉，还有黄绿视及视觉模糊等视觉障碍；心脏毒性反响〔最严重〕：常见室上性或室性心律失常及房室传导阻滞。观察静脉注射剂量、速度是否符合要求；静脉注射是否监测心律、心率变化；患者有无药物副作用的表现。评价记录用药情况、不良反响及病情转归。记录3、胰岛素注射液有无用药过敏史；患者遵医嘱行为如何；有无用药禁忌：如急性肝炎、肝硬化、溶血性黄疸、肾炎、胃和十二指肠溃疡、心功能不全等；对冠脉功能不全，脑循环障碍的糖尿病患者慎用；注射部位皮肤情况；用药剂量、时间是否准确；有无备饭和糖果、饼干等；长期使用者，自我使用知识的掌握情况。评估根据要求监测血糖变化；是否按要求准时进食；有无低血糖反响，Somogyi现象(低血糖后高血糖)，过敏反响等；观察局部反响，皮肤是否感染；静脉输液时，根据医嘱或血糖情况调节速度，现配现用。观察是否准确用药；有无不良反响；长期使用者，是否根据要求调整部位；患者遵医嘱行为是否提高；患者是否掌握胰岛素的使用方法。评价准确及时记录用药时间及不良反响。记录4、左氧氟沙星注射液是否对喹诺酮类药物过敏；妊娠及哺乳期妇女、十八岁以下患者慎用。