中医调周序贯法在宫腔内人工授精中的应用

中医调周序贯法在宫腔内人工授精中的应用

宫内人工教育（主要指宫腔内的人工教育）是一种辅助生殖技术的初级治疗方法。它具有操作简单、安全、成本低、操作方法成熟可靠、伦理和心理问题相对较少等特点。广泛用于辅助生殖技术领域。但据报道,IUI的临床妊娠率仅为10%~20%,同时由于疾病本身或促排卵药物药理作用,在辅助生殖领域常要面对未破裂卵泡黄素化或卵巢过度刺激综合征等并发症,因而提高临床妊娠率、降低流产率、减少并发症是目前IUI技术面临的主要问题。中医药应用于辅助生殖技术领域刚刚起步,如何配合辅助生殖技术提高临床妊娠率的研究已成为一个新课题。近年来,临床实践证实,中医药在辅助生殖技术(ART)中可以起到一定的辅助作用,IUI结合中药提高临床妊娠率的研究相继报道。因此北京中医药大学东方医院结合自身优势,制定中西医结合的临床诊疗思路,对实施IUI的患者皆给予系统化的中医药辅助治疗,以此增加IUI成功率,减少药物引发的副作用和医源性疾病。现将北京中医药大学东方医院的中医药干预夫精人工授精诊疗思路总结如下,为进一步研究现代辅助生殖技术与传统中医药相结合提供新思路。1中药调周治疗的意义中医药经过数千年的发展,在调经助孕领域形成了完整的理论体系,积累了丰富的临床经验。中医学认为,人体脏腑、经络、气血的生理活动,与日月的运行、四季的变化息息相关。月经周期是女性生理过程中阴阳消长、气血变化节律的体现。肾为阴阳之本,藏精,主生殖,经水出诸肾,在肾的主导与天癸的泌至作用下,冲任胞宫发生周期性的阴阳气血盈虚消长变化。只有当肾气旺盛,气血充沛,任通冲盛,月事如期,两精相搏,方能成孕。若阴阳气血消长变化发生紊乱,则引起月经失调、不孕症等疾病。中药调周治疗正是在中医学关于“肾藏精”“肾主生殖”“女子血海盈亏有期”“肾气-天癸-冲任-胞宫轴”理论基础上而创立的。有报道补肾治疗对女性性腺轴功能具有双相调节作用,能够改善生殖内分泌激素环境,促使下丘脑-垂体-卵巢轴的调节功能得以改善。补肾调周中药可改善卵巢储备,提高患者对促性腺激素的敏感性,增加获卵数,改善卵子质量,提高辅助生殖技术种植率和妊娠率。我院将调周助孕与IUI结合应用,丰富了中医学的理论基础,具体方法如下。1.1中药调周序贯疗法的时间根据月经不同时期体内阴阳消长、气血变化的规律特点,中医将月经周期分为月经期、经后期、经间期、经前期四期,在此基础上提出了中药调周序贯疗法。通过中药调周治疗,顺应冲任胞宫周期性的阴阳气血盈亏消长变化,达到调经促孕的目的。1.1.1养血解决经水以养血活血通经为主。胞宫泻而不藏,经期注重调理气血使经血以通为顺,治疗应本着通因通用、因势利导的原则,以养血活血通经为主。即经行之日起予以养血活血之剂,经水即行,重阳转阴,以降为主,方用养血调经汤(熟地、当归、赤芍、益母草、川芎、桃仁、红花、川牛膝、党参、丹参)。寒凝者选《妇人良方大全》温经汤,气滞者选血府逐瘀汤,气虚者选圣愈汤,血虚者选胶艾四物汤。经期用药忌大寒大热之品,应用养血活血之药,有助于子宫内膜的完全脱落,为新的子宫内膜增长周期奠定良好的基础。1.1.2养阴、调气功以调补肝肾、滋阴养血为主,佐以益气助阳,促进卵泡发育。此时期为阴长阶段,经水既行,胞宫空虚,为阴长阳消,养血调经,肝肾同治,治疗以养阴、调气血为主,补肝肾之阴精,调脾胃之气血,促使卵泡发育。方用育胞饮(菟丝子、女贞子、仙灵脾、黄精、紫河车、枸杞子、党参、当归、锁阳)。益气助阳药用党参、黄芪、白术、菟丝子、肉苁蓉等。本时期为卵泡生长期也是IUI前半期,中医药辅助治疗侧重于促进优势卵泡的发育及内膜增厚,提高卵子质量,增强子宫内膜的容受性,为IUI的施行做准备。1.1.3阳血活用、养血消化滋补肝肾,佐以温养活血,促进卵泡顺利排出。此期为氤氲之期,阴阳转化阶段,重阴转阳,阴盛而阳,阳气内动以升为主,治疗以滋补肝肾温阳活血为主,促使由阴转阳,以利卵子顺利排出,方用促排卵汤(菟丝子、枸杞子、肉桂、羌活、紫河车、仙灵脾、当归、首乌、党参、黄精、丹参)加荆芥。如遇卵泡未破裂黄素化综合征者,在选用人绒毛膜促性腺激素(HCG)注射后配以中药桃红四物汤加丹参、羌活、肉桂、牛膝、黄芪、荆芥、枳壳,促进卵泡进一步成熟并顺利排卵,减少卵泡不破而导致的周期取消率。此期用药应注意阴阳协调,应用活血之品,避免应用破血之品,以防出血。1.1.4养胎重形,兼养脾肾温肾补阳,重在脾肾,支持黄体。排卵之后,为阳长阴消期,阳气鼓动,万物生发,为受孕提供孕育环境,故治疗应以温补脾肾为主。“胎脉系于肾,胎气系于脾”,脾肾既是经血之本源,又是安胎养胎之根本,补益脾肾既能调经,又可养胎。补脾胃以资血之源,养肾气以安血之室,胞宫阴精充盛,阳气旺盛,温暖子宫,疏利内膜,利于孕卵发育,促进孕育。方用健黄饮(菟丝子、巴戟天、枸杞子、锁阳、肉苁蓉、仙灵脾、何首乌、党参、当归、山药、杜仲)。本时期为IUI后半期,通过补肾、健脾,固系胎元,可协同P(孕酮)/hCG安胎,减少抑制子宫收缩,支持黄体功能,提高子宫内膜容受性,以增加胚胎着床率,降低流产率。1.2易郁,易瘀,易郁妇人体质特点为“阴常不足,阳非有余”,易郁,易瘀。在中药补肾调周的基础上,辨证论治,随证加减,以改善全身症状,增强体质,为受孕奠定基础。2药养血气养血以补肾调周疗法为基本原则,自然周期根据月经期、经后期、经间期、经前期的不同生理特点进行中药治疗,促排卵周期同时配合西药促排卵治疗。月经第1~3天口服养血调经饮以养血活血通经;月经第4天(经后期)开始口服育泡饮以养血填精、滋补肝肾,促卵泡发育;经间期口服促排卵饮以滋补肝肾、温阳活血,促排卵;经前期口服健黄饮以温补脾肾,补黄体。2.1桃红四物汤注射hcg50月经规律且能够自行排卵者,根据月经周期给予补肾调周中药,当卵泡直径≥18mm,出现尿黄体生成素(LH)峰时行IUI,卵泡≥18mm未出现尿LH峰,注射HCG5000-10000u,36小时左右行人工授精。卵泡≥18mm,曾发生卵泡黄素化综合征(LUFS)者,出现尿LH峰时注射HCG5000-10000u,用时给予桃红四物汤加减,24小时左右行人工授精。次日未排卵再次行IUI。2.2cc+hag符合促排卵指征的患者选取相应的促排卵方案,同时根据不同周期相应给予补肾调周中药。促排卵方案分为克罗米酚(CC)、CC+人绝经期尿促性腺激素(hMG)、hMG3组,CC组于月经第5天口服CC50~100mg,共5天。CC+hMG组于月经第5天口服CC50mg/d,5天后给予hMG75~150IU/d。hMG组于月经第3~5天给予hMG75~150IU/d。月经第10~12天开始通过阴道超声动态监测卵泡的发育程度和子宫内膜厚度与类型,根据卵泡监测结果及时调整HMG用量,当卵泡直径达到18~20mm,或监测到尿LH值峰时,肌肉注射hCG5000~10000IU。2.3植物精油的采集按照WHO的规定程序对精液标本进行收集,供精者禁欲3~7天,通过手淫法将体外采集好的精液标本收集到取精杯里面,液化30min左右,上游法收集精液,取0.4~0.6mL精液用于IUI。2.4uii后4hb排他系统的测定注射hCG后24~36h进行IUI,IUI后24hB超监测排卵情况,如果仍未排卵,可根据监测到的排卵情况补做IUI1次。2.5精子的人工授精患者取膀胱截石位,外阴常规清洗和消毒后,铺无菌巾,放置阴道窥器,暴露宫颈,使用含生理盐水的棉球将宫颈擦净,用一次性注射器将0.4~0.6mL经过洗涤处理的精子混悬液体通过一次性人工授精管缓缓注入宫腔,导管在宫腔内停留2~3min,退出导管。患者术后抬高臀部,仰卧休息30min后自行离开。2.6尊敬的支持中药健黄饮配合地屈孕酮片及HCG治疗。2.7妊娠诊断人工授精后第14天做晨尿妊娠试验或血测hCG,IUI后35天B超