张波教授从肝、心论治失眠的思路

张波教授从肝、心论治失眠的思路

失眠通常是指患者对睡眠时间和体重不满意，并影响白天的社会功能的主观体验。中医称之为“不寐”、“不得眠”、“不得卧”、“目不瞑”,是指以经常不能获得正常睡眠为特征的一种病症,轻者入睡困难,睡而易醒,醒后不能再睡,也有时睡时醒等,严重者则整夜不能入睡,为临床常见病,且发病率在逐年增高。调查显示,美国有33%的人、欧洲有4%～22%的人患失眠症;而我国目前失眠症的发病率也高达10%～20%,严重影响患者的正常生活和工作。中医关于失眠症的病因病机认识:①化源不足,心神失养;②阴虚火旺,阴不敛阳;③心虚胆怯,心神不宁;④痰热、实火扰动心神等。病位主要与心、肝、脾、肾关系密切。张波教授从事中医临床20余年,积累了丰富的临床经验,在中医脑病的诊治方面有独到之处。笔者跟师学习,收获颇多,见老师从肝、心论治失眠,临床用之每每获效,现将其治疗失眠的思路分析如下。张老师根据其临床经验,将失眠概括为两大证型:实证肝阳炽盛、心神被扰型和虚证肝肾阴虚、心神失养型。张老师认为,肝、心功能的失调贯穿病变的始终,肝、心乃其发病之关键脏腑。肝脏体阴而用阳,喜条达,主升,主动,肝火扰心为失眠之常见证型;心主血脉,藏神,以阳气为用,心神被扰或失养也是失眠之常见证型。本病的基本病机是心神不宁,心失所养,因此养心安神是治疗失眠的基本大法。张老师根据多年工作经验总结了自己的经验方——酸枣仁汤加减,组成是酸枣仁10g、合欢皮10g、夜交藤15g、炙远志6g、茯神10g、黄芩10g、黄柏6g、知母10g、磁石15g、龙骨20g、牡蛎20g、当归10g、炒白芍10g,在此基础上辨证论治、随证加减,收到很好的疗效。现介绍如下。心火亮神方组此型以心烦失眠,躁扰不宁,面赤口渴,口舌生疮,舌红,脉数为主证。治宜清心泻火,宁心安神,方用黄连泻心汤和酸枣仁汤化裁。例1某女,32岁,夜眠欠安2～3年,入睡困难,多梦易醒,白天困倦,记忆力稍差,口干纳差,且烦躁易怒,月经量多,色红,舌质淡,舌尖红,边有瘀点,苔薄,脉弦细数。证属心火炽盛,治宜清心泻火,宁心安神。基础方加黄连6g,丹皮10g,泽泻10g,侧柏炭10g,地榆炭10g,7剂后,夜能入眠但不实,烦躁减轻,月经量减少,上方加琥珀3g、淡竹叶10g,7剂。夜能眠,诸症状明显减轻,继用15剂,睡眠如常,随访半年,未见复发。疏肝泻热治“神”此型以失眠,多梦,易惊或难以入眠,性情急躁易怒,口干口苦,目赤头痛,头晕耳鸣,便秘,尿黄,舌质红,苔黄,脉弦数为主证。治宜疏肝泻热,镇心安神,方用龙胆泻肝汤和酸枣仁汤化裁。例2某男,32岁,夜眠欠安1个月伴发作性头晕,视物旋转半月,多梦,早醒难以再眠,记忆力差,烦躁易怒,口干口苦,便秘,舌边尖红,苔黄稍腻,脉弦数。证属肝郁化火型,治宜疏肝泻热,镇心安神。药用基础方加龙胆草6g、炒山栀10g、炒车前子10g、泽泻10g、生地10g、柏子仁10g、决明子10g,7剂。病情好转,入夜有睡意,口干口苦减轻,上方去龙胆草,加丹皮10g、淡竹叶10g,再进7剂,夜能眠,脾气好转,无口干口苦,大便正常,病情好转,上方继服7剂,以善其后。散加酸枣仁汤化裁组此型以失眠,多梦,胸闷喜太息,情志抑郁易怒,或嗳气,舌淡,苔白,脉弦为主证。治宜疏肝解郁,养心安神,方用柴胡疏肝散加酸枣仁汤化裁。例3某女,45岁,夜眠欠安甚至彻夜不眠1周,偶有梦,易早醒难以再眠,月经正常,纳谷欠佳,嗳气,病前有“宫颈息肉摘除术”史,舌淡红,苔白稍腻,脉濡细。证属肝郁气滞型,治宜疏肝解郁,养心安神。药用基础方加柴胡6g、醋玄胡10g、川楝子10g、醋香附10g、郁金10g、炒枳壳6g、琥珀3g,7剂。病情好转,夜能入眠,上方继服7剂,以稳定病情。阴阳火盛型此型以心烦不寐,心悸健忘,虚烦神疲,头晕耳呜,腰酸梦遗,五心烦热,口干少津,舌质红少苔,脉细数为主证。治宜滋阴降火,养血安神,方用天王补心丹和酸枣仁汤化裁。例4某男,45岁,长期因工作压力大,精神紧张,夜眠极差,每夜仅睡1～2小时,每晚口服舒乐安定1～4片(1mg/片),病情无明显改善。仍感虚烦不安,神疲乏力,伴心悸焦虑健忘,手足心热,咽干口燥,舌红,脉弦细。证属阴虚火旺型,治宜滋阴降火,养血安神。药用基础方加玄参10g、川芎10g、柏子仁10g、麦门冬10g、生地黄10g、五味子10g,7剂。病情好转,入夜有睡意,多思,难眠实,精神好转,食欲增加,舌淡红少苔,脉细。上方去知母加山萸肉20g、枸杞子15g,10剂,夜能入眠,体力增加,情绪好转。继服10剂,睡眠如常。氯硝西养殖方此型以心悸怔仲,失眠健忘,体倦食少,面色萎黄,舌淡,苔薄白,脉细弱为主证。治宜益气健脾,养心安神。方用归脾汤和酸枣仁汤化裁。例5某女,45岁,长期失眠,每晚服用氯硝西泮1～2片(0.5mg/片),效果不佳,自觉神疲乏力,活动后有疲劳感,手足不温,怕冷,记忆力差,纳谷不佳,体重减轻,面色萎黄,舌淡,苔薄白,脉细弱。证属心脾两虚型,治宜益气健脾,养心安神。药用基础方加党参10g黄芪10g、炒白术10g、生地10g、陈皮6g、建曲15g、麦芽15g、鸡内金10g,木香6g,7剂。可以入眠,食欲增强上方继服10剂,症状好转夜能眠且体重增加,疲劳感减轻,氯硝西泮减为每晚半片。上方去陈皮、建曲、麦芽、鸡内金,15剂,病情平稳。“阳盛阴衰,阳消阴”为病机随着社会的高度发展,竞争意识的增强,生活压力不断增加,人们长期处于高度紧张状态,使失眠的发病率逐年增高,受到社会的高度重视。张老师认为失眠与肝、心两脏功能失调最为密切。《灵枢·大惑论》指出其病机为“卫气不得入于阴,常留于阳。留于阳,则阳气满,阳气满则阳跷盛;不得入于阴,则阴气虚,故目不瞑”,因此阳盛阴衰、阴阳不交,是失眠的总病机。阴阳气血由水谷精微所化,上奉于心,心神得养,则神志安宁,夜寐得安。血藏于肝,《灵枢·本神》说:“肝藏血,血舍魂。”肝的藏血功能正常,肝血充