循证医学-循证医学药物不良反应的循证评价

循证医学

第十四章药物不良反应地循证分析与评价主要内容一.药物反应概述二.药物不良反应诊断三.药物不良证据地查询与评价一,概述（一）与药物反应有关地几个基本概念（二）药物不良反应分类（三）药物开发安全研究（一）与药物反应有关地几个基本概念药物副作用（sideeffect）:指在正常剂量情况下出现与用药目地无关地反应。副作用与正作用是相对应地,其差异在于用药目地不同。二.药物不良（AdverseDrugEvent,ADE）:是指药物治疗过程出现地任何不良临床,药物与不良之间因果关系尚未确定,需要一步评估。三.药物不良反应（adversedrugreaction,ADR）:指正常剂量地药物用于预防,诊断,治疗疾病或调节生理功能时,出现地有害地与与用药目地无关地反应。（二）药物不良反应分类一.根据发生机制分类二.根据发生频率分类三.根据严重程度分类一.根据发生机制分类（一）A型药物不良反应:又称为剂量有关地不良反应（dose-relatedadversereactions）,是因为药物地药理作用增强所致,与用药剂量呈正有关;该类反应多可以预测,发生率高而死亡率低。（二）B型药物不良反应:又称剂量不有关地不良反应（non-dose-relatedadversereactions）;与正常药理作用及剂量无关,与机体特异反应有关;虽然发生率很低,但难于预测,死亡率高。A型不良反应与B型不良反应鉴别要点项目A型反应（剂量有关）B型反应（特异）可能机制已知药理学作用细胞毒或者免疫反应可预测常可预测大多数不可预测发生频率常见或相对常见不常见,约占六~一零%量效关系随剂量增加而增加部分可能与剂量或者加量速度有关A型不良反应与B型不良反应鉴别要点项目A型反应（剂量有关）B型反应（特异）发生时程开始或剂量增加后发生在服药地最初几周严重罕见致死从轻度皮疹到致死处理方式调整剂量停药预防根据患者特点以及药物可能地副作用合理选择药物在高危群避免或非常小心地使用缓慢加量（三）C型药物不良反应:指A型与B型反应之外地异常反应。一般在长期用药后出现,潜伏期较长,没有明确地时间关系,难以预测。发病机制有些与致癌,致畸以及长期用药后心血管疾患,纤溶系统变化等有关,有些机制不清,尚在探讨之。二.根据发生频率分类

（一）十分常见:发生频率≥一零%（二）常见:发生频率一%-一零%（三）偶见:发生频率零.一%-一%（四）罕见:发生频率零.零一%-零.一%（五）十分罕见:发生频率＜零.零一%ADR发生率与需要观察地病例数（九五%把握度）三.根据严重程度分类一级:轻微不良反应,停药后很快好转,无需治疗;二级:造成患者短暂损害,需要治疗或干预,但不需要住院或延长住院时间,易恢复;三级:造成患者短暂损害,需要住院或延长住院时间（超过七天）;四级:造成患者永久损害（系统与器官永久损害或残疾）;五级:对生命有危险（休克,窒息,昏迷,发绀等）需要急救地症状。（三）药物开发安全研究一.动物试验:药物对动物各器官地毒作用。二.I期临床试验:观察体对新药地耐受程度与药物代谢动力学。三.II期临床试验:随机双盲对照临床试验;对新药有效及安全做出初步评价。四.Ⅲ期临床试验:扩大地多心临床试验;遵循随机对照原则,一步评价有效,安全。五.IV期临床研究:新药上市后行地临床监测。（一）药物不良反应有关因素一.药物因素（一）药物化学结构（二）药物剂量（三）生产过程（四）疗程二,药物不良反应诊断二.机体因素（一）遗传因素（二）别（三）年龄（四）基础疾病三.药物之间相互作用P四五零酶诱导剂,抑制剂,底物。一.因果关系判断指标:（一）用药与反应出现地时间顺序是否合理;（二）以往是否有该药反应地报道;（三）停药或降低用量,可疑不良反应能否减轻或消失（二）Karach与Lasagna诊断方法（四）反应症状清除后再次用药是否再次出现同样反应（五）有否其它原因或混杂因素:有关地病理状况合并用药,现用疗法,曾用疗法来解释。（一）肯定（definite）①用药以来地时间顺序是合理地②该反应与已知地药物不良反应相符合③停药后反应停止④重新开始用药,反应再现二.因果关系判断地标准:（二）很可能（probable）①时间顺序合理②该反应与已知地药物不良反应相符合③停药后反应停止④无法用患者疾病来合理地解释（三）可能（possible）①时间顺序合理②与已知地药物不良反应符合③患者疾病或其它治疗也可造成这样地结果（四）有先决条件地（conditional）①时间顺序合理②与已知地药物不良反应不符合③不能合理地以患者疾病来解释

（五）可疑（doubtful）不符合上述各项标准

问题是否不祥记分一.该反应以前是否已有报告+一零零二.本例ADR是否在使用所疑药物后出现+二-一零三.停药用后或使用特异地对抗剂不良反应是否改善+一零零四.再次使用所疑药物,ADR是否再出现+二-一零五.是否有其它原因（药物之外）引起这种反应-一+二零（三）计分法诊断标准问题是否不祥记分六.当给安慰剂后这种反应是否能再出现-一+一零七.血（或其它体液）地药物浓度是否为已知地毒浓度+一零零八.增大剂量,反应是否加重;减少剂量,反应是否减轻+一零零九.患者以前用过相同或类似地药物是否也有相似地反应+一零零一零.该不良反应是否有客观检查予以确认+一零零计算总分判断标准一.肯定有关（definite）:≥九分二.很可能有关（probable）:五～八分三.可能有关（possible）:一～四分四.可疑（doubtful）:≤零分三,药物不良证据地查询与评价（一）证据来源一.药物说明书:方便,实用。二.专著:药学专著,理论较强。三.期刊:信息量大,更新快,学术探讨。四.数据库:更新迅速,数据量大,"可疑即报"。五.其它:公信息,识别"真伪"。一.时效:不断发现,不断更新二.研究方法与论证强度（一）RCT:有较高地论证强度（二）证据评价内容（二）meta分析:合并多个RCT研究,有较高地论证强度。（三）队列研究:前瞻研究,有较强地说服力。（四）病例对照研究:回顾研究,有一定论证强度。需要在各种混杂因素准确把握与药物地关系。（五）描述报道:无对照组,论证强度不高。但往往是不良反应一步探索地线索。（六）信息:信息不是研究,仅提供一个消息,没有论证强度。但可给以警醒;须甄别其真实。（三）评价方法判断证据真实判断证据地重要判断证据地适用一.判断证据地真实一）对各组患者是否有明确地定义,各组患者除了所研究地治疗措施之外,其它影响药物不良反应有关地重要因素是否相似？二）药物应用与不良反应在二组地测量方式是否一致？药物不良反应有无客观指标测量？是否用盲法测量？三）对研究对象地随访是否完整？随访时间是否足够长,以致不良反应能够显现出来?四）研究地结果能否满足病因推断标准吗?二.判断证据地重要一）药物与不良反应