cpr课件心肺复苏术

麻醉科张龙新心肺复苏术心肺复苏简史三大事件：1947年美国ClaudeBeek教授首次报道为一名心室颤动病人进行电击除颤成功；1958年美国PeterSafar发明了口对口人工呼吸法；1960年WilliamKouwenhoven等发表了第一篇有关胸外心脏按压的文章。

胸外心脏按压、口对口人工呼吸、心脏电除颤成为现代心肺复苏的标志！心肺复苏的适应症和禁忌症适应症：猝死病人意识突然丧失，昏倒于任何场合；心音无、大动脉搏动消失；心跳呼吸停止；面色苍白或紫绀，瞳孔散大；心电图：心室颤动、无脉室速、无脉性心电活动、心室停搏禁忌症：胸壁开放性损伤肋骨骨折胸廓畸形心包填塞已明确心、肺、脑等重要器官功能衰竭无法逆转者

猝死的概念

世界卫生组织（WHO）对猝死的定义：平素身体健康或貌似健康的患者，在出乎意料的短时间内，因自然疾病而突发死亡。猝死诊断意识丧失；大动脉搏动消失；呼吸停止；皮肤黏膜苍白或口唇紫绀；瞳孔散大，对光反射消失；或可伴有短暂抽搐和大小便失禁，伴有口眼歪斜，随即全身松软；心电图：①心室颤动：在临床一般死亡中占30%，在猝死中占80%。此时心肌发生不协调、快速而紊乱的连续颤动。心电图上QRS波群与T波均不能辨别，代之以连续的不定形心室颤动波，频率250~500次/分。②无脉性室速：表现为室速波，频率150~200次/分，但无脉搏。③无脉性心电活动：包括心肌电-机械分离、室性自搏心律、室性逸搏心律等。常是心脏处于“极度泵衰竭”状态，心脏已无收缩能力，无心搏出量，即使采用心脏起搏救治也不能获得效果。心电图表现为等电位线，有正常或宽而畸形、振幅较低的QRS波群，较有规律，频率多在30次/分以下。④心室停搏（伴或不伴心房静止）：心肌完全失去电活动能力，心电图上表现为一条直线。常见窦性、房性、结性冲动不能达到心室，且心室内起搏点不能发出冲动。猝死诊断心脏停止搏动后症状：3秒钟头晕10～20秒晕厥或抽搐30～45秒昏迷、呼吸停止、瞳孔开始散大60秒钟后大小便失禁4分钟后糖无氧代谢停止5分钟后脑内ATP枯竭，能量代谢停止4～6分钟后脑组织不可逆的损害10分钟后脑组织死亡、植物状态80％以上心脏骤停发生在医院外；40％以上死于发病后15分钟；院外急救时，急救部门到达现场的时间难保障；抓住4-6分钟急救黄金时段：使用正确的心肺复苏术！“生命链”是指从“第一目击者”发现伤病员开始，到专业急救人员到达现场进行抢救的一个系列而组成的链，它包括五个互相联系的环节序列，也叫链条，即“尽早呼救、尽早徒手心肺复苏、尽早心脏除颤、尽早高级生命支持、尽早进行心脏骤停后治疗”。尽早识别和求救尽早实施心肺复苏尽早实施心脏电除颤尽早实施高级生命支持尽早实施心脏骤停后治疗目的对呼吸、心跳停搏的病人进行胸外按压和人工呼吸，以维持呼吸和循环功能。（CAB）心肺复苏考试类别院前急救院内急救：操作前准备1.操作者准备：着装整洁，仪表端庄，认真严肃，动作迅速。2.用物准备按压板：保证患者背靠坚硬之物（抢救车上有按压板）脚垫：位于患者一侧，保持按压平面在按压者膝盖至大腿中段之间简易复苏气囊弯盘治疗碗纱布2块评估病情一、判断意识发现患者，叫旁人让开评估环境，确认环境安全（确

保自身和病人安全）拍打患者双肩，分别对双耳呼叫（你怎么啦），判断患者意识丧失大声呼叫，通知他人，推抢救车、取除颤仪、急救物品等（让周围同志协助呼叫120）确认呼救时间二、复苏体位（院内）去枕平卧，保持头部与心脏在同一水平面拉床帘，移开床旁桌掀开被子至腰部，暴露胸部，松开腰带放按压板或硬板床，躯体成一直线搬脚垫正确复苏体位（院外）实施胸外按压前整体翻转，头、颈身体同轴转动，保护颈部小心搬动至空旷硬地面或硬床板上去枕仰卧位，躯体摆成直线，松解上衣无意识，有循环体征：侧卧位救护人跪于病人一侧整体翻转三、判断颈动脉搏动术者示指和中指指尖触及患者气管正中部，至胸锁乳突肌前缘凹陷处（相当于喉结的部位旁开两指），判断5-10秒确认患者颈动脉无搏动第一阶段视频

C.胸外按压按压部位：（1）成人：沿肋弓下缘摸至剑突，上两横指或双乳头连线中点，(2)儿童或婴儿：胸骨中线与两乳头连线交点按压手法：双手相扣，两肘关节垂直，以上身重量垂直下压，压力均匀按压幅度：（1）成人：按压使胸骨下陷至少5cm，放松时胸廓充分回弹，放松时手掌不能离开胸壁，(2)儿童或婴儿：至少胸部前后径的1∕3按压频率：≥100次/分（100-120次/分）按压时观察患者面色按压时间：放松时间=1:1C—胸外心脏按压（成人）

按压部位：（胸部正中线胸骨中下1/3交界处）按压频率：≥100次/分(100-120次/分)按压深度：成人＞5厘米或至少为胸廓前后径的1/3（不造成肋骨骨折）与人工呼吸比例：30:2，每个循环包括先30次胸外按压，后2次人工呼吸；5个循环为一组（约2min）按压手法：以掌跟按压两手手指跷起(扣在一起)紧贴胸壁C——胸外心脏按压按压方法：按压时上半身前倾，腕、肘、肩关节伸直，以髋关节为轴，垂直向下用力，借助上半身的体重和肩臂部肌肉的力量进行按压孕妇按压部位：取胸骨中点偏上部位特殊体位：将一个垫子（如枕头）垫于孕妇右腰部，使其腹部左倾15°~30°

特殊手法：用手向左推动仰

卧孕妇的子宫，

以减轻下腔静脉

的压迫。提供100%氧气供应！功能残气量下降及氧耗量增加膈肌受压抬高，潮气量减少肺内分流增加至12.8%~15.3%（正常人2%~5%）

以上造成氧储备减少，对缺氧耐受力下降Sellick手法：持续压迫环状

软骨，以压迫食管，防止返

流误吸。孕妇5分钟内剖宫产！！！

是指当孕妇发生羊水栓塞、子宫破裂、前置胎盘大出血、脐带脱垂、子痫等各种原因导致呼吸心跳骤停时，采取一些列由产科医生、麻醉科医生、新生儿科医生、手术室护士、产房助产士等完成的团队配合工作（各科无条件配合！），目的是尽快解除产妇的危急情况，最快速度娩出新生儿以最大程度的保证产妇及新生儿的安全。麻醉科团队产妇安全产房助产士团队手术室护士团队新生儿科团队产科团队C—胸外心脏按压（儿童）按压部位：胸部正中线与乳头连线水平按压频率：≥100次/分(100-120次/分)按压深度：小儿≥1/3胸廓前后径

婴儿约为4cm，儿童约为5cm（≥8岁）；30:2，每30次胸外按压，2次人工呼吸；5组为一循环（约2min）按压手法：双掌按压法：8岁以上儿童同成人单掌按压法：适用于1-8岁儿童平卧位双指按压法：双手环抱按压法：单掌环抱按压法：

对按压时间比例及次数限定的几点解释胸外心脏按压时动脉收缩压可达到80~100mmHg或更高，这足以防止脑细胞缺血性损坏，但舒张压却很难达到40mmHg。冠状动脉的灌注量取决于心脏舒张期的血流（心泵理论、胸泵理论）。1.灌注血流：取决于血容量、心室前负荷和每搏量（两个要素：足够的按压深度和时间和足够的放松程度和时间，足够的按压深度不仅是每搏量的保证，同时是产生足够的令血液回流负压的前提）2.灌注压：取决于冠脉流入端压（心舒张期主动脉压：主动脉弹性回缩力）与流出端的压力差，即冠状动脉灌注压（CPP）＝心舒张期主动脉压-右房舒张压3.灌注时间：取决于足够的舒张时间，即放松时间占心脏按压周期（包括按压和放松）的比例

因此，按压幅度过低、按压频率过快会使冠脉灌注量下降。研究表明，按压时间占心脏按压周期的20%~50%时，冠状动脉和脑的灌注最好。根据胸泵理论，胸外心脏按压与松开的时间相等时循环血流量最大。为了方便掌握，推荐按压松开比例为1:1。只有当心肌，尤其是心肌起搏系统得到足够血液灌注供氧后，才可能恢复自主循环。动物研究结果表明，在CPR期间心肌血流量达到10~20ml/（min.100g），舒张期主动脉压达到40mmHg，冠状动脉灌注压达到15~25mmHg时，一般都能恢复自主循环。所以规定了按压次数下限以保证足够射血量，规定上限以保证足够的冠脉灌注时间（次数越快，舒张时间越短），从而保证足够的冠脉灌注，还能避免有效按压次数的减少及按压人员过早疲劳。A——开放气道第一步：头转向一侧检查口鼻腔，用手指清除患者口鼻的分泌物，取下义齿。（要求：快速）A——开放气道开放气道方法仰头提颏法（压额抬颏法）要领：操作者一手置于患者颈后部，将患者的颈部向上方抬起，另一手置于患者前额，将其前额向下、后方推移，使头部尽量后仰，随后抽出颈后部的手，置于颏部将颏上抬，使耳垂下颌角连线垂直于水平面，以解除因舌后坠引起的呼吸道梗阻。抬下颌法（怀疑有颈部外伤）

要领：以除拇指以外的四指将患者的下颌角用力向前方推移，同时将拇指置于患者下唇部，向前、下方拨动下颌，使患者张口，以利患者经口呼吸。B——人工呼吸口对口人工呼吸：一手打开口腔，一手捏紧鼻孔操作者者深呼吸，以口唇包住病人口唇，吹气二次观察病人胸廓是否起伏若病人牙关紧闭用口对鼻呼吸法简易呼吸气囊应用：将简易呼吸器连接氧气，氧气量为10—12L(有氧源的情况下)一手以“ＥＣ”手法固定面罩，另一手挤压呼吸器（挤压气囊１秒钟），每次送气以见到胸廓起伏为宜，连续２次通气频率８－１０次/分（送气时间＞1秒）按压通气比３０:２（一个循环）考试时，心肺复苏共做５个循环，以人工呼吸结束，约2分钟；实战时，每5个循环评估一次、换人。电除颤后应立即5个循环再评估除颤效果（中断时间＜10秒钟）B——人工呼吸人工呼吸的方式口对口首先保持气道通畅压额抬颏，用压额手同时将病人的鼻孔捏紧（防止吹气气体从鼻孔排出而不能由口腔进入到肺内），另一手保持提颏动作。深吸一口气（1s），屏气，用口唇严密地包住昏迷者的口唇（不留空隙），注意不要漏气。在保持气道畅通的操作下，将气体全部用力吹入（＞1秒）。吹气后，口唇离开并做深吸气，松开捏鼻的手，此时患者凭胸廓的弹性收缩被动地自行完成呼气。（捏鼻、包口、吹气、上抬、松手）吹起时，眼睛斜视观察患者的胸部有无起伏，如果吹气时胸部抬起，说明气道畅通，口对口吹气的操作是正确的。B——人工呼吸口对鼻：张口困难口对口鼻：小儿备注:4%CO2；17%O2潮气量的大小以可见胸廓起伏为度，约为500~600ml（成人）吹气时间成人应＞1秒，小儿约1秒2次人工呼吸时间应＜10秒，以减少胸外心脏按压中断间隔避免过度通气，因为过度通气不仅可增加胸内压而影响静脉回流，降低心排血量，同时容易引起胃胀气、反流和误吸。过度通气引起的碱血症不利于组织供氧和脑血流灌注，会加重脑损害。第二阶段视频早期除颤（考试时口述）尽快连接除颤器。检查心律是否为可除颤心律（室颤/无脉室速），一旦确诊则立即予以除颤，除颤器准备过程中不中断CPR。室颤VF无脉室速VT予除颤一次后立即开始CPR5个循环，约2分钟。对于不可电击心律则维持CPR，及使用肾上腺素等药物。每5个循环，约2分钟检查一次心律，中断时间＜10秒。QRS波群呈宽大畸形、时间>0.12s。伴继发性ST及T波改变（即T波方向与QRS波主波方向相反）。心室率150～200次/min，心律大致规则，但不是绝对匀齐。QRS-T波群完全消失而代之以形状不同、大小各异、极不均匀的波群、频率约250～500次/min。除颤的原理强电流（目前都用直流电）瞬间刺激心脏可使大部分（75%以上）心脏自律细胞同时除极化，并能使心脏内所有可能的折返通道全部失活，使得心脏起搏系统中具有最高自律性的窦房结恢复主导地位控制心脏搏动，心律因此恢复为窦性心律。（有颤可除）除颤除颤器：目前市售的除颤器都为双相性除颤器，所需能量较低（≤200J），除颤成功率较高。尽早除颤：心脏骤停后的三个时相理论：①电时相：心脏骤停4min内，除颤效果最好；②循环时相：4-10min内，心肌已经有较长时间没有血氧供，单纯除颤成功机会较少，应先进行按压，恢复心脑的血氧供应，再考虑除颤。③代谢时相：10min以后，机体因长时间缺血缺氧，产生大量的代谢因子，复苏成功率较低。为何要尽早电除颤？

①引起心跳骤停最常见的致命性心律失常是室颤（在发生心跳骤停的患者中约80%为室颤）；②室颤最有效的治疗是电除颤；③除颤的时机转瞬即逝，除颤成功的可能性随着时间的流逝而减少或消失除颤每延迟1分钟成功率将下降7%～10%;④室颤不予处理在数分钟内就会转为心室停搏或电机械分离等更为严重心律失常。因此，尽早快速除颤是生存链中最关键的一环。除颤根据心电图波形的振幅和频率高低，室颤可分为细颤和粗颤，反映了心肌损害的严重程度。严重心肌缺血可减弱心肌的电活动，降低振幅和频率（心室肌张力弱），即为细颤。如不能将细颤转变为粗颤，除颤效果及预后不佳。（CPR及药物使用：肾上腺素等）4.至少先做5组CPR（约2分钟）的CPR后再评估是否为可除颤心律；在1次电击除颤后立即再行5组CPR（约2分钟）后再检查脉搏和心律（＜10秒），若仍为室颤可再行电击。除颤除颤和CPR的顺序

院外：如果任何施救者目睹发生院外心脏骤停且现场有AED，施救者应从胸外按压开始心肺复苏，并尽快使用AED；如果院外心脏骤停的目击者不是急救人员，现场没有AED，则急救人员到达后先进行5个循环的心肺复苏，然后再尝试除颤。（先CPR再除颤）

院内：如果有心电监护的患者，从心室颤动到给予电击的时间不应超过3分钟，并且应在等待除颤器就绪的过程中进行心肺复苏。（先CPR再除颤）模式：非同步模式能量选择：成人200J；儿童4J/kg手柄位置：胸骨右缘第2~3肋间

胸前心尖区基础生命支持视频复苏有效的判断指征无论除颤与否，都应在5个CPR循环后才进行评估（评估时间＜10秒钟）大动脉有搏动，自主心跳恢复，上肢收缩压在60mmHg以上（可触及搏动时的SBP：颈总动脉≥50mmHg；股动脉≥60mmHg；桡动脉≥80mmHg）自主呼吸恢复口唇红润肢体末梢温暖双侧瞳孔由大缩小复苏后处理（考试时口述）看复苏成功时间（院内描计心电图）患者侧卧位或平卧头偏向一侧。立即转入进一步的生命支持人文关怀。注意观察患者意识状态、监测基础生命体征及尿量变化与120交接，记录（院外）整理床单位及用物、洗手、记录考试时的整体要求：动作准确、迅速、连贯、流畅STEP1CPR该持续多久？美国，2000~2008年，435家医院，64339例院内心搏骤停患者。其中死亡患者占51.5%，共33141例，10min内终止复苏的占15.8%，30分钟内终止复苏的占76.6%（原有标准为CPR30min开始放弃程序）CPR该持续多久？美国院内心搏骤停患者CPR：多久才算不抛弃/不放弃共有48.5%恢复自主循环；15.4%顺利出院

Lancet.2012

October27;380(9852):1473-1481.doi:10.1016/S0140-6736(12)60862-9.

自主循环平均恢复时间为12min继续坚持复苏30min延长30min自主循环恢复比例提高6%院内抢救条件优于院外或EMS，再坚持30min延长院内CPR至1小时以上，可能提高心搏骤停患者存活率且不损害神经功能心脏骤停复苏后治疗（PCARC）

心脏骤停复苏后综合征（post-cardiacarrestresuscitationsyndrome,PCARS)：自主循环恢复（ROSC）后机体又进入由全身缺血-再灌注损伤引起的病理生理状态。心脏骤停后病理生理变化循环停止氧储备耗尽细胞能量(ATP)储备耗竭复氧诱导的生化反应细胞功能停止细胞膜和泵功能衰竭：钙内流乳酸酸中毒

游离脂肪酸FFA产生氧化应激氧自由基促发的损伤与兴奋性细胞毒性：脂过氧化细胞坏死细胞凋亡内脏损害：内毒素释放炎症反应MongardonN,etal.AnnalsofIntensiveCare,2011.心脏骤停复苏后综合征病理生理脑损伤心肌损伤机制：脑血管自动调节受损脑水肿、颅高压缺血性神经变性治疗：早期优化血流动力学气道保护性机械通气控制性复氧(SaO294%-96%)治疗性低温心跳骤停后脑血流自动调节功能丧失或右移，低血压易加重脑缺血平均半球血流量减少到每分钟25-30ml/100g时，可发生精神错乱，甚至意识丧失。神经功能衰减的临界血流量大约是每分钟18ml/100gROSC后低血压(MAP＜60mmHg或SBP＜90mmHg)患者，预后不良；血压过高可加重脑水肿；ROSC后理想的MAP为65～90mmHg机制：心肌顿抑急性冠脉综合征（ACS）治疗：早期优化血流动力学使用血管活性药物主动脉内球囊反搏（IABP）左室辅助装置（LVAD）体外膜肺氧合（ECMO）SundgreenC,etal.Stroke,2001.复苏后脑血流自动调节功能的变化全身性缺血—再灌注损伤心脏骤停的原发病病理生理：血管调节受损、容量丢失糖耐量受损组织氧供/氧需受损全是炎性反应综合征，易感染治疗措施：目标导向液体治疗血管活性药物控制血糖、控制体温使用抗生素病因：心血管疾病肺部疾病脑血管意外肺栓塞中毒感染低血容量治疗措施：针对病因进行干预STEP2

麻醉科张龙新简易呼吸气囊简易呼吸气囊操作考核标准目的：对呼吸停止，心跳未停搏的病人，予以人工呼吸器辅助呼吸。操作前准备：1、操作者准备：仪表端庄，认真严肃。2、用物准备：简易呼吸气囊一套。3、抢救物品的检查：检查简易呼吸器各配件性能并连接：（a）面罩完好无漏气，充气的饱和度适当（b）单向阀工作正常。（c）气囊及贮氧袋完好无漏气。（d）抢救物品定点放置，班班检查，性能完好，处于备用状态。简易呼吸气囊操作考核标准场景1、巡视病房，发现患者面色青紫，口唇紫绀，评估环境，确认环境安全。2、呼唤病人无意识，立即呼救，通知他人，推抢救车，看抢救时间。操作要点3、去枕平卧，拉上床帘，移开床旁桌，掀开被子，暴露胸廊，松开裤腰带，头偏向一侧清除口鼻腔分泌物，呕吐物，有义齿取下。4、开放气道（仰头抬颏法），判断患者呼吸：看：胸廊无起伏；听：无呼吸音；感觉无气流逸出，摸一侧颈动脉有搏动（5秒）。保持气道通畅，予简易呼吸器辅助呼吸。5、环视周围用氧环境安全；检查用氧装置性能完好。6、将简易呼吸器接上氧气，调节氧流量为8-10L/分，确定给氧管道通畅。简易呼吸气囊操作考核标准操作要点7、一手以“EC”手法固定面罩，另一手挤压简易呼吸囊；施救时应观察：（1）患者胸廊是否随着呼吸囊的挤压而起伏；在呼气时观察面罩内部是否呈雾气状态。（2）每次送气量400-600ml；频率为10-12次/分（8-10次/分？）。（3）呼吸囊单向阀工作正常。8、在挤压过程中观察患者病情变化。患者面色转红、口唇红润，移开面罩，保持气道开放：

看：胸廊有起伏；听：有呼吸音；感觉：有气流逸出，自主呼吸恢复，抢救成功根据病情改鼻导管给氧，氧流量为4-6L/分。9、根据病情取合